抗生素在唇裂围手术期的合理应用

2013-06-02徐芳余任敏李斌

中国实用医药 2013年22期

徐芳余任敏李斌

一般情况下, 口腔颌面外科医师在唇裂围手术期间都会给予一定量的抗生素来预防感染［1］。但是在实际临床上的给药常缺乏依据, 比较盲目, 总觉得时间越长越好, 药物品种越多越好。广谱抗生素比窄谱好。这不仅增加了患者的注射痛苦, 也造成了药物的浪费。并且长时间使用或滥用抗生素会引起很多不良反应, 增加细菌的耐药性, 导致菌群失调等不良后果。怎样选用适宜的抗生素, 适当的剂量和疗程, 合适的用药途径, 合理的间隔时间?作者在本文中要告诉大家的是, 在正确严谨的手术前后护理及严格的无菌手术操作下,需适当合理的使用抗生素, 目地只是为了预防感染。表述如下。

1 资料与结果

1.1 术后体温变化及切口感染的程度与唇裂的程度呈正比,而与抗生素种类无关作者对2001至2010年十年间96例资料完整的病例的术后体温变化情况进行了统计分析, 本组资料男性67例, 女性29例, 年龄3～6个月18例, 7～12个月33例,1～3岁25例, 3岁以上20例, 单侧唇裂83例, 双侧唇裂13例,均采用的是气管内插管麻醉, 以保证安全及呼吸道通畅。以术后3d内的最高体温列入统计。统计分析的结果表明, 唇裂术后的体温过程与唇裂的类型, 程度有密切关系, 主要是属于无菌术后的吸收热, 而并非感染引起的发热。如以平均体温, 低热率(38℃以下), 中热率(38～39℃)进行比较, 双侧唇裂高于单侧唇裂, 三度唇裂高于二度唇裂。本组68例在术前一天即开始使用抗生素直至拆线, 28例在手术前半小时至术后48 h内停药, 将两组的术后体温变化进行比较, 结果见表1, 经统计学分析, 二者间差异无统计学意义。从局部体征看, 本组全部病例切口均愈合, 无切口裂开病例。其中11例可见较明显的局部感染体征, 其表现为切口旁0.5 cm范围内皮肤潮红或部分缝线针眼有少许脓性物, 拆线后上述症状全部消失。此11例中二度唇裂一例, 单侧三度唇裂4例, 双侧三度唇裂6例。本组96例中所选的抗生素共7种, 最常用的为单独使用青霉素51例, 另外还有头孢菌素类以及林可霉素(小于1岁患儿禁用)甲硝痤等等。上述11例局部感染病例与所选抗生素种类的关系经统计, 说明选用不同种类抗生素对预后来说无显著不同。

1.2 手术野的血液标本采集及分离培养作者曾对19例唇裂手术创面进行了标本采集和分离培养。方法:在术中从创面处取两份血液标本, 在最短的时间内送检, 尤其可能会有厌氧菌感染的标本。取材时必须严格无菌操作。然后进行分离培养。大多数细菌在37℃条件下经16～20 h即可形成可见菌落, 另外术毕再抽取静脉血5～10 ml做分离培养。结果:19例创面检出细菌15例, 分离出细菌9种18株, 其中3例检出2中细菌, 总阳性率为71.44 %,其中金黄色葡萄球菌5株(2例凝固酶试验阳性), 溶血性链球菌3株, 消化链球菌2株, 甲型链球菌4株, 变形杆菌2株, 大肠埃希菌1株, 枯草杆菌2株。为需氧菌和厌氧菌的混合。所有病例血培养均为阴性。

1.3 短程抗生素预防感染效果观察术前半小时预防性给药可提高药物在血液中的浓度以及局部组织的浓度。上述19例均在术前半小时及术后48 h内使用抗生素。不论唇裂的类型或切口局部是否潮红, 48 h后一律停药。此组的最高体温为38.7℃, 平均体温为37.47℃。低热率为47.6%, 中热率为23.8%。与对照分析组相比差异无统计学意义。有局部感染征象者2例, 皆系双侧三度唇裂患者, 拆线后皮肤潮红消退, 无伤口裂开病例。

2 讨论

2.1 综上所述, 婴幼儿的唇裂手术属无菌手术。其发热也是因为无菌性抗原抗体复合物以及手术应激倒导致的下丘脑体温调节中枢调定点上移。一般在37.5～38.5℃之间波动, 三天左右即可退热。即属于术后吸收热, 而非感染引起的发热。

2.2 作者的用药原则是如能单一给药, 就不任意采用多种药物联合用药。唇裂术后预防感染只需短程单一给药, 预防手术切口感染的具体目标是杀灭手术时进入切口的细菌［2］。临床上以预防感染为目的长期给予抗生素, 带有明显的盲目性, 是不可取的。本组资料说明, 术前半小时以及术后48 h内给予单一的青霉素足以预防唇裂术后的感染, 对青霉素过敏者可选用其他的抗生素, 儿童抗感染较适宜食用的抗菌药物为青霉素类、红霉素类、第二三代头孢菌素类药物。使用剂量必须严格按照儿童剂量计算。但联合用药或延长疗程并无必要。药物都有一定的毒副作用, 我们应强调让用药者承受最小的治疗风险并获得最大的治疗效果。短程给药与习惯上将抗生素延用至拆线时的病例进行比较, 在术后体温和切口局部炎症反应上差异均无统计学意义。

2.3 严格的局部的抗感染措施和护理。我们总以为唇裂手术时离鼻腔口腔比较近不可避免的会受到来自于鼻口腔的分泌物所污染, 手术时很难达到绝对无菌, 所以, 严格的术野消毒及手术医生的消毒十分重要［3］。另外术后切口的局部护理也很重要, 术后第一天即可去除唇部创口包扎敷料, 涂敷抗生素油膏, 任其暴露。每日以0.9%生理盐水清洗创口, 保持创口清洁但切记用力擦拭。如创口表面已形成血痂可用过氧化氢溶液, 生理盐水清洗, 以防结痂下面感染。如幼儿应约束双手活动, 以免自行损伤而污染伤口。如在拆线前出现缝线周围炎时, 可用抗生素溶液湿敷, 必要时提前拆除有感染的缝线, 进行清洁换药。

2.4 一般来讲唇裂的手术部位位于鼻根和两侧口角之间的区域, 也就是我们平常所说的“危险三角区”,炎症受挤压后易向颅内扩散。另外儿童淋巴结发育尚未完善, 如此处创口的感染张力过大则不利于创口的进一步愈合。所以可适当减张固定。

2.5 抗菌药物是临床应用范围广品种繁多的一大类药物,各级医疗机构均存在不同程度的滥用问题。围手术期抗菌药物使用费用统计分析中可以看到总体“合理”与“不合理”之间差异有统计学意义, 通过统计结果显示强调合理应用抗菌药物, 对控制药品消耗, 降低患者住院费具有重要意义。