危险因素与早产儿死亡关系的临床探讨

蹇涵

如何降低早产儿的病死率是降低我国儿童病死率的关键，对危险因素和病因的认识随着临床实践也在不断深入[1]。2007年1月～2011年12月广州市白云区妇幼保健院新生儿科共收治早产儿1765 例，其中死亡50 例，病死率2.83%(50/1765)。笔者通过对50 例早产儿死亡病例资料进行回顾性分析，以了解早产儿死亡原因及危险因素，及时掌握早产儿死因的变化情况，以利于下一步制定治疗抢救措施及干预计划，从而降低早产儿病死率。

1 资料与方法

1.1 一般资料 （1）性别：早产儿1765 例（男934 例，女831 例），死亡早产儿50 例，男31 例（占62.00%），女19 例（占38.00%），男女之比为1.6∶1；（2）死亡早产儿胎龄：＜32 周32例（占64.00%），32～35 周17 例（占34.00%），＞35 周1 例（占2.00%）；（3）死亡早产儿出生体重：＜1500 g 28 例（占56.00%），≥1500 g 22 例（占44.00%）。分娩方式：顺产32 例（占64.00%），剖宫产15 例（占30.00%），臀位助产3 例（占6.00%），其中2 例有窒息抢救史。

1.2 方法 根据性别、胎龄、出生体重、死亡原因顺位方面等进行分析比较。

1.3 统计学方法 所有数据采用SPSS 12.0 统计软件包对资料进行分析，用χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 早产儿死亡原因 肺透明膜病12 例(占24.00%)，肺出血10 例(占20.00%)，重度窒息7 例（占14.00%），颅内出血7例（占14.00%），坏死性小肠结肠炎(NEC)4 例（占8.00%），气胸3 例（占6.00%），败血症、肺炎、畸形各2 例（占4.00%），胆红素脑病1 例(占2.00%)，见表1。

表1 早产儿死因顺序表[n(%)]

2.2 死亡与性别的关系 男性早产儿死亡占6 2.0 0%(31/1765)，女性早产儿死亡占38.00%(19/1765)，两者比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 性别与早产儿死亡关系[n(%)]

2.3 死亡与体重的关系 出生体重＜1500 g中早产儿共113 例，死亡28 例(占24.78%)，≥1500 g共1652 例，死亡22 例(占1.33%)，两者比较差异有显著统计学意义（P＜0.01），见表3。

表3 体重与早产儿死亡关系

2.4 死亡日龄、胎龄与疾病及死亡的关系 死亡日龄在1～3 d主要为肺透明膜病(12 例)、肺出血(10 例)；在3～7 d主要为重度窒息(7 例)、颅内出血（7 例）、气胸（3 例）；＞7 d主要为坏死性小肠结肠炎(4 例)、败血症（2 例）、畸形（2 例）。本资料显示随日龄增加病死率降低，在死亡早产儿50 例中，胎龄＜32 周为64.00%、32～35 周为34.00%、＞35 周为2.00%，显示早产儿胎龄越小病死率越高。

3 讨论

3.1 早产儿是指胎龄小于37 周的新生儿，早产是新生儿时期死亡的首要原因[2]。早产儿各器官系统发育不成熟，生活能力差，抵抗能力低，难以适应外界环境，构成了早产儿发病和死亡的主要原因，而且胎龄或体重越小，病死率越高。本文资料显示，早产儿死亡数占同期早产儿的2.83%。在死亡早产儿中，胎龄＜32周者占64.00%，体重＜1500 g者占24.78%。胎龄小、体重低，出生后更容易发生严重的合并症，救治工作难度大、抢救费用昂贵、存活率低，致残率高。但本组患儿中也有胎龄小而体重较大的早产儿表现为呼吸功能不完善，反复呼吸暂停导致肺出血死亡者，所以胎龄是决定早产儿生存能力的主要指标。降低早产儿的病死率的关键在于降低早产儿的出生率，预防和减少早产危险因素，提高其存活率和生活质量。因此，降低早产低出生体重儿的病死率，已成为临床工作的重点，而推迟分娩是预防早产所致死亡的有效方法，即在保证安全的情况下尽可能使胎龄达到一个更有利于胎儿存活的时间。

3.2 本组资料中早产儿主要死因依次为肺透明膜病、肺出血、窒息、颅内出血、坏死性小肠结肠炎、气胸、败血症、肺炎和畸形等。

3.2.1 本组资料显示，肺透明膜病是早产儿死亡的首位病因(24.00%)。有学者报道，对于无法避免的早产，产前使用地塞米松等可使肺透明膜病的发病率由57.1%降至16.7%，在患儿娩出后尽快应用肺表面活性质也可显著降低肺透明膜病发生率，也可缩短肺透明膜病患儿机械通气时间、供氧时间和住院天数，提高了患儿的存活率和生存质量。

3.2.2 肺出血也是早产儿死亡常见原因，本组资料显示50例死亡早产儿中10 例发生了肺出血，病死者占20.00%，为早产儿死亡的第2 位原因，与其肺发育不成熟密切相关。新生儿肺毛细血管通透性高，在生后2～5 d凝血因子生理性下降，早产儿则更为明显，早产儿气道较小易发生阻塞，局部肺泡压力降低致使血管破裂，导致肺出血的发生，构成了早产儿死亡的主要原因之一。目前大多数学者认为，肺出血的高危因素主要是窒息、肺部感染等，由于肺出血一经发生，多数病例在短期内死亡，病死率很高。因此，重点应放在早期预防和诊断，对已发生肺出血的患儿必须及时使用呼吸机治疗。

3.2.3 由于新法窒息复苏技术的推广，因窒息死亡的早产儿较前下降，本组资料显示早产儿窒息病死率为14.00%，是早产儿死亡的第3 位原因。对早产儿分娩后及时采取正确有效复苏措施，可明显改善预后。

3.2.4 早产儿在脑室周围的室管膜下及小脑软脑膜下的颗粒层均留存一不成熟的毛细血管网，当动脉压突然升高时较易导致毛细血管破裂而引起颅内出血[3]，而且因早产儿脑血流调节功能不完善，颅骨没有明显变型能力，在阴道分娩过程中更易发生血管破裂，故应积极预防和治疗早产儿颅内出血的发生，提高早产儿的存活率。本组资料显示，50 例死亡早产儿中7 例发生了颅内出血，病死者占14.00%。

3.2.5 感染也是早产儿死亡的重要原因，可引起败血症、肺炎等，预防和治疗感染是减少早产儿死亡的关键环节。近年来感染性疾病相对增加，早产儿免疫力低下，更易患感染性疾病。预防早产儿感染需做到：(1)积极防治孕产妇感染，在分娩过程中应严格执行无菌操作，对有胎膜早破、产程延长等病史的早产儿，可采取预防感染措施（抗生素等），并严密观察早产儿体温、活动等情况，及时发现治疗感染；(2)提高对院内感染的认识，严格执行消毒隔离制度，特别是防止皮肤、口腔黏膜、脐部等处感染，如发现早产儿体温不稳定，活动少，特别是出现血小板减少时，应警惕感染的发生并立即采取治疗措施，对严重感染需根据细菌培养及药敏试验选用有效的药物进行积极治疗。

3.3 根据本组早产儿死亡原因分析的结果，降低早产儿病死率需注意以下几方面。

3.3.1 早产发生因素 (1)妊娠合并症(妊娠高血压疾病、贫血、感染等)；(2)胎膜早破、胎盘早剥、脐带脱垂、多胎妊娠等；(3)劳累及不良生活习惯(酗酒、吸烟、吸毒等)。文献报道约70%的早产可以找到明显的诱因[4]。降低新生儿病死率最根本的医疗预防保健措施是开展健康教育，提高育龄妇女对优生优育和围产期保健知识的认识，掌握孕期自我监护的技能，及时发现并减少各种早产危险因素，增加孕妇营养，避免劳累，积极治疗各种妊娠合并症，避免子痫、胎盘早剥等严重并发症的发生；对先兆早产及32 周以前的胎膜早破，在控制感染同时积极住院保胎治疗，设法推迟分娩，争取延长孕周至35 周以上；对不可避免的早产应及时促胎肺成熟，防止肺透明膜病的发生，提高早产儿存活率，对改善早产儿预后有积极作用。

3.3.2 分娩期是胎儿最容易缺氧的时期应严密监护，若有宫内缺氧，应及时行吸氧等处理，防止早产儿窒息；对早产儿更应注意生命体征的监护，当发生呼吸困难、青紫及全身情况欠佳时应及时供氧，症状消失后停用；要避免氧气浓度过高，持续时间过长引起的晶体后纤维组织增生所致的视力障碍。供氧方式可采取面罩给氧、持续气道正压呼吸、机械通气等，应根据早产儿呼吸功能而定，供氧对早产儿确实非常重要，但不是常规使用。

3.3.3 本组资料显示，早产儿均死于严重的合并症，其中以RDS、肺出血、窒息、颅内出血为主要原因，故产房手术室均应配备保暖及抢救基本设备，加强产儿科的合作，分娩时新生儿科医师需到场监护，做好抢救准备，以提高窒息早产儿心、肺复苏的水平，具体的措施包括清除呼吸障碍，保持呼吸道通畅，必要时气管插管及呼吸机辅助呼吸，防止和纠正低氧血症，复苏后立即转新生儿科观察治疗。

3.3.4 特别需要提出，本组资料显示50 例死亡早产儿中有13 例放弃治疗，均为白云区流动人口，由于经济问题不同意应用肺表面活性物质或呼吸机抢救等，从而丧失了生存时机。本组资料分析还发现，肺透明膜病死亡的早产儿中，85%由基层医院转入，所以乡镇级医院新法复苏技术还有待再提高。需强调指出，一些基层医院若不具备早产儿诊治条件，应及时宫内转运至上级医院。建立完善的危重新生儿转运系统非常重要，可使危重新生儿得到及时的治疗和转运，为成功救治赢得时机，从而降低早产儿病死率、后遗症[5]。

[1]聂少凯，程茂金，张小雷，等.新生儿颅内出血危险因素的交互作用的研究[J].实用临床医学，2002，3（4）：93-96.

[2]金汉珍,黄德珉,官希吉.实用新生儿学[M].3 版.北京：人民卫生出版社，2004：772-781.

[3]杨锡强，易著文.儿科学[M].6 版.北京：人民卫生出版社，2004：126.

[4]张惜阴.实用妇产科学[M].2 版.北京：人民卫生出版社, 2004：181-184.

[5]郭春菊.早产的危险因素和早产预测[J].当代医学，2009，15（6）：21-23.