包头地区类风湿关节炎患者生活质量及其影响因素分析

杨 荣 闫慧明 王永福

包头医学院风湿免疫研究所，内蒙古包头 014010

类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是一种以慢性关节病变为主的自身免疫疾病，可反复迁延多年，最终导致关节畸形及功能丧失。然而，病变并非局限于关节，常伴有关节以外的其他脏器病变，甚至可引起主要脏器的血管炎而危及生命[1]，是我国最为广泛、危害最为严重的一种慢性病。其病程长、易反复、预后差，并且由于疾病长期治疗所带来的经济负担，严重影响患者的生活质量[2]。我国的患病率为0.33%，可发生于任何年龄，发病高峰在30～50岁，女性多发，男女之比约为1∶3～4[3]。随着现代医学的发展，医学模式的发展从“生物-医学模式”向“生物-心理-社会模式”的转变。在治疗类风湿关节炎患者时不仅应重视临床症状、体征以及实验室指标改善，达到临床缓解，更应该注意患者生活质量的提高。本研究通过对本院住院的491例类风湿关节炎患者采用生活质量量表进行问卷调查，分析他们的生活质量及其影响因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取包头医学院第一附属医院风湿免疫科2006年9月～2012年2月住院的类风湿关节炎患者共491例，其中，男性115例，女性376例，年龄最大75岁，最小15岁，平均（41.33±11.66）岁。

1.2 研究内容

国际通用的生活质量SF-36量表：包括调查者的年龄、婚姻状况、文化程度、职业、收入、花费、医疗费用负担形式、患者视觉模拟量表（VAS）、医生视觉模拟量表（VAS）、疾病活动程度积分（DAS28）等可能影响生活质量的因素。生活质量测定选用SF-36量表。该量表包括8个内容，即生理职能（role-physical，RP）、精神健康（mental health，MH）、生理机能（physical functioning，PF）、社会功能（social functioning，SF）、精力（vitality，VT）、情感职能（role-emotional，RE）、躯体疼痛（body pain，BP）、一般健康状况（general health，GH）。本研究调查表包括9个方面，分别测定与健康有关的8个维度，分别是躯体功能对角色功能的影响（RP）、情绪对角色功能的影响（RE）、健康总体自评（GH）、躯体活动功能（PF）、活力（VT）、疼痛（BP）、社会功能（SF）、心理健康（MH）和健康评估问卷（HAQ）。8个维度分为生理综合评分和心理综合评分两部分。得分越高生存质量越好（结果中应有此两部分评分的数据）。用标准公式计算转换分数[1]=[（原始分数-最低可能分数）/可能分数范围]×100。

1.3 调查方法

由本科医师采用询问法代为填答，按照患者的回答客观情况填写。分析的主要内容包括对患者生活质量的各领域的评分及总分，各领域得分按正向计，最高分为100分，得分越高，表示生活质量越好。

1.4 统计学方法

用SPSS 17.0统计软件进行统计学处理，两组之间比较采用t检验或方差分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。计算患者生活质量的影响因素时采用单因素及多因素分析。

2 结果

2.1 生活质量评分情况比较

8个维度的评分情况显示，PF评分最高，RP评分最低。躯体功能的变化严重影响其他生理及心理功能的发挥。结果见表1。

表1 生活质量评分情况比较（x±s）

2.2 不同影响因素对生活质量总分比较

用t检验和方差分析对影响生活质量的影响因素进行单因素分析，结果提示性别、文化程度、职业、婚姻状况、医疗费用负担形式和疾病活动程度均对生活质量有影响，差异均有统计学意义（P＜0.05）。男性的生活质量高于女性，文化程度越高生活质量越高，干部的生活质量高于无业者，已婚者高于丧偶及离婚者，医保付费者高于自费者，疾病活动度低者的生活质量高于疾病活动度高者。见表2。

2.3 生活质量影响因素的多因素分析

分别以8个领域得分为因变量，以各影响因素为自变量，进行多元线性回归，得出各领域主要影响因素，其标准化回归系数，HAQ与性别、年龄、一年花费呈正相关，PF与职业、学历呈正相关，与患者VAS呈负相关，RP与DAS28负相关，BP与职业呈正相关、与DAS28、患者VAS呈负相关，GH与DAS28呈负相关，VT与DAS28呈负相关、与学历呈正相关，MH与DAS28、婚姻、医生VAS呈负相关。患者VAS与HAQ呈正相关、与PF、BP负相关，医生VAS与MH呈负相关。见表3。

表2 不同影响因素对生活质量总分比较（x±s）

3 讨论

RA是一种慢性、炎症性、系统性、全身性、反复发作性、自身免疫性疾病，表现为受累关节的持续性和（或）进行性的滑膜炎，进一步引起软骨破坏和骨的侵蚀，造成受累关节强直、畸形和（或）功能障碍，严重者丧失劳动能力，甚至丧失日常生活自理能力。由于受累关节的进行性功能障碍和（或）残疾，不仅极大地影响了患者生理功能，而且严重地损害患者的心理健康，丧失了社会角色，严重影响了患者的生活质量。RA不仅可以导致躯体功能障碍，而且还对患者的精神状态产生严重的负面影响。有调查结果显示，患有类风湿关节炎的人比没有慢性病的人报告更多的抑郁症状[4]。由于类风湿关节炎造成患者疼痛、活动受限和抑郁，这些都严重影响了类风湿关节炎患者的生活质量。多项研究显示，患有类风湿关节炎的患者总的健康和功能评分均明显低于一般和非关节炎人群，尤其在疼痛方面和躯体运动功能方面最显著。有研究结果显示：类风湿关节炎患者有更多的躯体疼痛、全身性疲劳程度的增加、生活能力丧失、躯体功能的减弱、更低的工作率、差的自觉健康感觉和更低的社会交流水平[5]。

标准化生活质量量表是全面评价一个患者躯体、心理、社会适应等方面总体健康状况的一个综合性指标，能够全面的了解患者健康状态和生活能力。RA由于反复发作、病程迁延，常常伴随心理功能障碍和躯体疼痛，表现出痛苦，从而对患者的心理状态、生理功能、社会活动能力、日常生活能力带来不良影响，严重影响患者的生活质量。从本次调查结果及以往的数据看，类风湿关节炎对患者生活质量的影响不容忽视，应引起高度重视。本文通过多因素分析，得出病程长短、疾病的炎症活动程度、病情进展状况仍是影响RA患者生活质量的主要影响因素[6]。本研究表明：性别对 HAQ、PF、RP 有影响，男性的 HAQ、PF、RP 得分高于女性，与国内马武开等[7]报道一致。其原因可能与男女生理机能、认知归因方式、心理防御机制和社会角色定义等方面的不同有关[7]。在患者VAS活动、医生VAS活动、BP、GH、VT、SF、RE 领域方面差异无统计学意义。

表3 生活质量影响因素的多因素分析

RA患者由于疼痛的折磨、日常生活自理能力下降、工作能力的进行性减退、社会交往能力下降，以及夫妻、家庭关系、周围朋友、生活环境改变等，对正常人来说很正常的情况，但会给患者产生巨大的精神压力，久之造成情绪障碍，甚至抑郁。刘健等[8]研究表明：类风湿关节炎患者的SAS、SDS标准分分别与日常生活自理能力、家务、疼痛、社交、工作、上学和对未来生活的认识等呈正相关，认为受教育程度较高，出现抑郁等情绪障碍者越少，分析原因可能与其从事脑力劳动为主，较少从事体力劳动有关，而且这部分人能主动寻求更多的解决办法或了解相关疾病的知识，能积极配合医生的治疗，以及具有稳定的职业和经济收入，有比较优越的社会地位有关。而受教育程度较低的类风湿关节炎患者，心理调适应能力差，且主要从事体力劳动，收入偏低，无医疗保障等是导致焦虑、抑郁产生的重要原因。有研究证实RA患者由于心理因素导致抑郁的比例最高，因而认为生活质量的进行性下降可能是导致抑郁焦虑的直接原因，同时抑郁焦虑的情绪又可能加重病情，使生活质量进一步下降。抑郁焦虑的精神障碍是类风湿关节炎的独立危险因子，严重影响患者预后[9]。有研究显示，抑郁焦虑的精神障碍既可增加类风湿关节炎患者的发生率，而且加速类风湿关节炎患者的病情进展，进一步降低生活质量，降低生存率，增加死亡发生率[10]。因此，在临床上关于RA治疗方案的选择和评定疗效上，必须要重视躯体康复治疗。

包淑贞[11]的研究提示社会支持对于老年RA患者QOL的改善有着重大意义，尤其表现在主观支持和支持的利用度上，可以很好地改善患者的心理和躯体健康状况。本研究提示，职业对PF、RP、SF有影响，从事脑力劳动患者的PF、RP、SF得分均高于体力劳动者，学历对VT、MH有影响，高学历患者的VT、MH得分高于低学历者，付费对RP有影响，不同付费方式影响患者生理职能。临床上，笔者发现类风湿关节炎患者由于医疗费用的支出增加和工作能力的降低，给家庭和社会带来了沉重的经济负担。据报道，在美国人均用于治疗类风湿关节炎的年平均医疗费用为5720～5822美元，在英国为3575～3638英镑，分别占整个医疗费用的8%～24%、门诊费用的8%～21%、住院费用的17%～88%。据报道，因类风湿关节炎平均减少的工作日每人每年有2.7～30天[12]。类风湿关节炎患者因病致残、因病致穷的现状，给患者及其家庭带来沉重的经济负担。在生活料理方面，类风湿关节炎患者和非关节炎相比，需要大于3倍的时间照料他们的疾病。而且，类风湿关节炎患者因病丧失工作时间、失去工作、提前退休的实例明显更多，家庭经济收入的减少可能是非关节炎的3倍。虽然以上经济研究反映了类风湿关节炎的经济负担如此沉重，但是得出的医疗费用还是低估了疾病本身的真实费用。此外，RA患者对个人和家庭在其他很多方面也有严重的影响，无法简单地用市场标价来计算。目前国内对类风湿关节炎患者经济负担的研究还很少，所以把类风湿关节炎疾病负担的综合指标作为研究对象可能成为今后研究的重要内容。

本研究多因素分析结果显示：HAQ与性别、一年花费、年龄和患者VAS呈正相关。PF与职业、学历呈正相关，与患者VAS呈负相关，与一年花费无相关。RP与DAS28负相关。BP与职业呈正相关，与患者VAS和DAS28呈负相关。GH与DAS28呈负相关。VT与DAS28呈负相关，与学历呈正相关。MH与医生VAS、DAS28和婚姻呈负相关，与一年花费无相关。生活质量主要通过对疾病不同炎症程度及活动程度来反应患者总体健康和躯体活动功能。病程越长生活质量越低，而病情进展较慢，则生活质量较高，这也间接反映了与患者的心理状态有关。研究提示：从医疗付费方式来看表现为自费患者的生活质量最低，表明了具有一定医疗保障的患者，有助于提高生活质量。年龄与生活质量的关系表现为随着年龄的增长，生活质量在进行性下降[13]。文化程度与生活质量的关系表现为文化程度越高，生活质量越高。

总之，对于RA来说，患者的医疗费用、疾病所致的残疾程度是影响患者生活质量的主要因素。因此，在治疗RA时，不仅要控制其症状、尽快达到临床缓解，更重要的是要尽可能地保持患者的生活、工作能力。由此可见，加强对患者的健康教育，鼓励患者进行功能锻炼是重要的。当然，也需要全社会共同关注像类风湿关节炎这样的慢性病，不断完善医疗保障制度和社会保障体系，关心他们的生活、工作，使他们从新树立起战胜疾病的信心，提高RA患者的生活质量。

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