综合康复护理对脑卒中致吞咽功能障碍患者的疗效观察

刘云华

湖南省隆回县中医医院针灸理疗科，湖南隆回 422200

脑卒中是目前我国中、老年人的常见病和多发病，而吞咽困难为其常见并发症，据报道，25%～50%的脑卒中患者在疾病的发展过程中都可能不同程度的出现吞咽障碍[1-2]，进而导致营养不良、吸入性肺炎甚至窒息和危及生命等严重后果。如何更好地改善该类患者的吞咽功能、减少并发症、提高患者生活质量是临床康复护理亟待解决的关键问题。为探索更有效的康复护理措施，本科以2010年10月～2012年10月发生吞咽困难的脑卒中患者为对象进行了研究和观察，报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择脑卒中合并吞咽功能障碍患者80例，采用随机数字表法将患者分为干预组和对照组，每组各40例。干预组男性 23 例，女性 17 例，年龄 46～81 岁，平均（51.8±9.0）岁，其中出血性脑卒中22例，缺血性脑卒中18例；对照组男性 26 例，女性 14 例，年龄 44～79 岁，平均（52.6±8.6）岁，其中出血性脑卒中23例，缺血性脑卒中17例。两组患者在年龄、性别、病情等一般资料方面比较差异无统计学意义（P ＞ 0.05），具有可比性。

1.2 纳排标准

依据全国第四届脑血管病学术会议确定的诊断标准[3]，确诊为脑卒中合并吞咽功能障碍的患者可纳入，但以下情况不予纳入：（1）脑卒中后合并重度认知障碍或失语症，不能配合治疗及疗效评估者。（2）生命指征不稳定者。（3）合并肝肾功能障碍、重症感染等严重并发症者。

1.3 护理方法

纳入病例均采用常规内科治疗及护理。干预组在此基础上予以包括心理训练、基础训练、摄食训练、穴位按摩等在内的综合康复护理，为期2周。具体如下：

1.3.1 心理护理 包括心理暗示以增强其康复信心、鼓励患者在条件允许的情况下自行进食以增强其成就感、动员家庭及社会支持系统给予情感支持、及时排解患者不良情绪等。

1.3.2 基础训练 采用Logemann JA[4]的康复策略，包括运动疗法、咽部冷刺激和空吞咽、发音运动、喉抬高训练、屏气-发声运动、呼吸功能训练咳嗽训练、吸吮训练、促进吞咽反射训练等。

1.3.3 摄食训练 （1）选择进食最佳体位：进食前护理人员嘱患者放松20 min左右，进食时，卧床患者取躯干仰卧位，头部前屈，偏瘫侧肩部垫枕；能下床者可取坐位，头前屈，身体可稍倾向健侧；注意防止误咽[5]。（2）协助进食：护理人员立于患者健侧，协助患者将食物放在口腔健侧，放入食团后用匙背轻压舌部以刺激吞咽并嘱患者反复吞咽数次；每吞咽一口食团应清理口腔一次；进食时应先嘱患者吸气，吞咽时憋气，吞咽后咳嗽以喷出残留在咽喉部残渣。必要时予以鼻饲。（3）食物性质：应根据患者情况选择不同性质的食物，所选食物的温度、质地、体积和口感均要以能激活吞咽为宜。对于昏睡、吞咽能力低下患者，可予以流质饮食，随着吞咽功能改善可将食物做成冻状、粥状，以利进食和消化。

1.3.4 穴位按摩 可通过按摩翳风、廉泉、天突等穴位达到刺激吞咽的目的，每个穴位按摩4 min左右，每日1次。

1.4 疗效判断标准

对疗效评价者设盲，采用洼田饮水实验[6]评定患者吞咽困难的程度：患者端坐或取半卧位，嘱其饮30 mL温开水，观察记录饮水时间及呛咳情况，评分如下，5分：可不呛咳一次咽下；4分：可不呛咳，分2次或2次以上咽下；3分：能一次咽下但伴有呛咳；2分：分数次咽下且伴有呛咳；1分：屡屡呛咳，全量咽下困难。5分为正常，4分为轻度障碍，2～3分为中度障碍；1分为重度障碍。评价标准，基本痊愈：吞咽障碍消失，饮水实验5分。显效：积分提高3分及3分以上。有效：积分提高1～2分。无效：积分未增加。总有效率=（基本痊愈＋显效＋有效）/总例数×100%。

1.5 统计学方法

采用SPSS 13.0统计软件对数据进行分析。计量资料以（x±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

治疗前两组间洼田饮水实验评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。研究期间未出现不良反应，无退出病例。2周后干预组吞咽功能恢复优于对照组，差异有统计学意义（P ＜ 0.05）。 见表 1、2。

表1 两组治疗前后洼田饮水实验评分比较（x±s，分）

3 讨论

吞咽困难是急性脑卒中患者最常见的并发症之一，而患者吞咽功能康复是一个漫长而复杂的过程，随着现代医疗观念的转变和技术水平的提高，在对于吞咽功能障碍患者的护理过程中，有必要也有能力改变目前的常规护理方式和护理手段，提高护理水平，规范化康复护理机制的有效建立，将给患者提供更好的康复条件。有文献报道，卒中发生后，通过突出调整和功能重组机制，在条件适宜时部分神经元能够再生，而卒中早期是功能恢复的最佳时期[7]。而综合康复护理训练即是通过较早的给予干预措施来提高神经兴奋性、激活不活跃突触，从而在最佳时机内形成新的传导通路，以起到代偿作用并最终达到恢复功能的目的[8]。另外，心理干预的护理方式亦有助于解除患者神经抑制，调节神经肌肉以及提高患者自主训练的依从性，最终达到较好的治疗效果。总而言之，积极的综合康复护理，可促进吞咽功能的恢复，缩短患者住院时间，提高患者生存质量，具有较好的临床应用价值。

表2 两组干预后临床疗效比较（n）

[1]大西幸子，孙启良，等.摄食-吞咽障碍康复实用技术[M].北京：中国医药科技出版社，2000：3-6.

[2]周惠娥，张盘德，张薇平.易化技术治疗延髓性麻痹吞咽障碍的临床观察[J].中国康复医学杂志，2005，20（3）：205-207.

[3]中华神经科学会，中华神经外科学会.各类脑血管疾病诊断要点[J].中华护理杂志，1999，34（7）：393.

[4]Logemann JA.Approaches to management of disordered swallowing[J].Baillieres Clin Gasteoenrol，1991，5（2）：269-280.

[5]金玲.急性脑卒中致吞咽障碍的早期康复护理[J].基层医学论坛，2009，13（3）：42-43.

[6]大西幸子，孙启良.脑卒中患者摄食-吞咽障碍的评价与训练[J].中国康复医学杂志，1997，12（3）：141-142.

[7]朱镛连.脑的可塑性与功能再组[J].中华内科杂志，2000，30（8）：567-568.

[8]刘丽芳，王丽芳，张重梅，等.急性脑卒中吞咽障碍患者的早期康复护理[J].河北医药，2011，33（4）：631-632.