持续声门下吸引在机械通气患者中应用的护理研究

石晶明 王小松

辽宁省鞍山市鞍钢总医院ICU，辽宁鞍山 114000

呼吸机相关性肺炎（VAP）在ICU机械通气患者中的发生率为16%～60%，是机械通气治疗过程中常见而严重的并发症，一旦发生VAP，其病死率将显著增加，同时也明显增加了患者的治疗费用[1]。合理有效的气道护理可以减少VAP的发生，但传统的气道护理方法无法有效清除声门下间隙的滞留物，滞留物沿气管壁进入肺内，从而导致VAP的发生率明显增加。研究表明，持续声门下吸引可减少声门下间隙的滞留物流入气道，从而减少VAP的发生[2]。本院ICU自2009年开始应用可吸引气管导管及气管切开管持续对机械通气患者进行声门下吸引，收到良好的疗效，有效减少了VAP的发生，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

2009年3月～2011年3月，本院ICU行机械通气治疗患者共144例，其中，慢性阻塞性肺疾病急性加重34例，脑出血42例，脑梗死合并肺炎30例，多发伤22例，心肺复苏术后10例，格林-巴利综合征6例。所有入选病例机械通气时间均＞48 h，以下情况将被排除入组：机械通气前已经有呼吸道感染并呼吸衰竭者；机械通气后48 h内发生呼吸道感染者；入ICU前已插管者，以及口咽部、食道、气管外伤或手术者。以上入选病例按随机数字表法随机分为两组，观察组72例，对照组72例，两组患者一般资料及病情比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 干预方法 两组患者均使用Drager呼吸机行机械通气治疗。均在气管插管或气管切开时使用声门下吸引的气管导管或气管切开管，观察组持续进行声门下吸引，导管的气囊压力保持在20～35 cm H2O，测气囊压力1次/2 h，保证气囊充盈；对照组则关闭持续声门下吸引管，按需吸痰，吸痰后充分吸引口腔、鼻腔分泌物。

1.2.2 标本采集 采用集痰器法分别于插管后48 h及之后每天吸取下呼吸道痰液以及声门下、气囊上滞留物，同时收集咽拭子，将上述标本分别行细菌学检查、细菌培养及药敏实验，所有送检标本均严格按照临床检验操作规范进行检验操作。

1.3 临床观察指标

观察患者机械通气48 h后VAP发生率、下呼吸道滞留物的细菌学特点及药物敏感结果。VAP临床诊断标准如下[3]：机械通气超过48 h；胸部X线片可见新出现的或进行性增大的肺部浸润性阴影。同时具备下列条件之一者：（1）肺实变体征和（或）肺部湿啰音。（2）白细胞总数增高（＞10×109/L）。 （3）发热。（4）呼吸道脓性分泌物。（5）滞留物中培养出新的病原菌。

1.4 统计学方法

采用SPSS 13.0软件包对实验数据进行整理分析，率与构成比的比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者机械通气治疗后VAP的发生情况比较

研究提示，经机械通气治疗后观察组VAP的发生率显著低于对照组，两组比较，差异有高度统计学意义（P＜0.01），见表 1。

表1 两组患者VAP发生率比较

2.2 两组VAP患者下呼吸道滞留物细菌培养结果

痰液细菌培养结果显示大部分细菌为革兰阴性细菌，其中以肺炎克雷伯氏菌、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌以及大肠埃希菌为主；革兰阳性细菌占少部分，主要以金黄色葡萄球菌为主，见表2。

表2 两组患者下呼吸道滞留物细菌培养结果比较（n）

3 讨论

3.1 持续声门下吸引可以有效预防VAP的发生

VAP是最常见和严重的院内获得性肺炎，病死率高达30%～50%[4]。生理情况下，正常的吞咽功能够有效保证食物及分泌物无法进入下呼吸道从而预防肺炎的发生。但是在机械通气时，气管插管或者气管切开管的应用使上述功能部分丧失，从而严重影响患者的咳嗽能力，无法有效清除口咽部分泌物，口咽部分泌物沿气管壁下流进入下呼吸道从而导致肺炎。人工气道的建立对咽喉部的刺激可以引起恶心、呕吐，进一步导致胃内容物的返流，从而发生误吸。口咽部存在大量细菌，而胃内容物中细菌以革兰阴性杆菌和厌氧菌为主，口咽部分泌物及反流入口咽部的胃内容物沿气管套管气囊与气管壁的缝隙流入下呼吸道，即可引起VAP。文献报道气管导管气囊上分泌物误吸是导致VAP的主要因素之一[5]，含细菌的分泌物可以通过气管导管与气道的间隙进入肺部，造成VAP[6]。杨秀芬等[7]研究表明，气囊上滞留物与下呼吸道分泌物病原菌一致率达到62.5%。本研究提示，下呼吸道分泌物细菌培养的病原体主要以革兰阴性杆菌为主，这充分表明VAP的发生与气囊上滞留物沿气管向下呼吸道的的迁徙密切相关，是VAP发生机制的重要原因之一。

采用声门下吸引套管的气管插管或气管切开管可以有效减少VAP的发生。声门下吸引套管的气管导管在气囊上方有一引流孔，通过该孔利用负压吸引即可将气囊上方的各种分泌物吸引出来，从而减少了气囊上方的分泌物滞留，进一步减少了滞留物在气囊压力较低时沿气管套管气囊与气管壁的缝隙进入下呼吸道的机会，从而有效减少肺部感染的发生。Lorente L等[8]研究发现，持续声门下吸引能有效减少早发性及晚发性VAP的发生。本研究结果提示，应用持续声门下吸引的机械通气患者VAP的发生率为31.9%，而未采用持续声门下吸引的机械通气患者VAP发生率为58.3%，两组结果比较差异有统计学意义，表明应用带有声门下吸引套管的气管导管进行持续声门下吸引可以有效预防VAP的发生。

3.2 护理方法

3.2.1 持续声门下吸引的护理方法 （1）在进行声门下吸引前使用气囊压力表测压，将气囊压力调整为20～25 mm Hg，此压力可以有效封闭气囊与气管间隙的最小压力，被称为“最小封闭压”。利用听诊器可以将气囊压力调整至最小封闭压，具体操作方法如下：听诊器放在喉及气管位置，边听诊边给气囊充气直到气囊周围完全不漏气，然后慢慢从气囊抽气，每次抽0.25～0.50 mL，直到吸气压力到达峰值时出现少量漏气为止，此时再注入0.25～0.50 mL气体即为最小封闭压。（2）进行声门下吸引时负压压力不可过大，可将负压吸引的压力范围调整至 13.3～20.0 kPa（100～150 mm Hg），如果负压过大容易造成气管黏膜的损伤。（3）进行负压吸引时应严密观察患者的生命体征如心率、呼吸、血压、SPO2的变化，注意观察气囊上滞留物的量、颜色和性状，为临床医生调整治疗方案提供参考。

3.2.2 机械通气的护理方法 （1）机械通气时应该根据患者具体情况适时吸痰，结合患者痰液的性状、痰量多少、咳痰能力等情况决定吸痰时机，做到按需吸痰。恰当、有效地吸痰可以充分吸引痰液、改善患者的肺通气功能，同时还可以有效减少对气管黏膜的机械性刺激，减少损伤。每次吸痰应该同时进行口腔内分泌物的吸引，从而减少口咽部分泌物进入下呼吸道。（2）每次吸痰时应注意调节负压吸引值，在充分吸出气管内痰液的同时需注意减少负压对气管黏膜的损伤，减少机械通气的并发症。（3）在进行各种护理操作如翻身叩背、床头抬高或断开呼吸机管道时，应注意防止管道内冷凝水进入气管插管或留置的雾化吸入器中，管道内冷凝水进入气道内可以导致交叉感染。（4）机械通气患者在持续镇静时，应注意评估患者的镇静程度和意识状态，每天进行唤醒，以减少VAP的发生。

[1]Safdar N，Dezfulian C，Collard HR，et al.Clinical and economic consequences of ventilator associated pneumonia：a systematicreview[J].Crit Care Med，2005，33（10）：2184-2193.

[2]American Thoracic Society，Infectious Diseases Society of America.Guidelines for the management of adults with hospital-acquired，ventilator-associated，and healthcare-associated pneumonia[J].Am J Respir Crit Care Med，2005，171（4）：388-416.

[3]Hospital-acquired pneumonia guideline committee of the American thoracic society and infectious diseases society of america.Guidelines for the management and adults with hospital-acquired，ventilator-associated，and healthcare-associated pneumonia[J].Am J Respir Crit Care Med，2005，171（4）：388-416.

[4]何权瀛.呼吸机相关肺炎的流行病学特点[J].中华结核与呼吸杂志，2001，24（6）：326-329.

[5]张振平，赵改凤，张春民，等.应用冲洗式气管导管囊上分泌物吸引预防 VAP 的价值[J].中国急救医学，2005，25（5）：373-3751.

[6]Craven DE.Preventing ventilator associated pneumonia in adults：sowing seeds of change[J].Chest，2006，130（1）：251-260.

[7]杨秀芬，阎锡新.气囊上滞留物与呼吸机相关性肺炎的相关性研究[J].中国呼吸与危重监护杂志，2005，4（4）：271.

[8]Lorente L，Lecuona M，Jim-nez A，et al.Influence of endotracheal tube with polyurethane cuff and subglottic secretion drainage on pneumonia[J].Am Bespirait Care bled，2007，176（11）：1079-1083.