稳定较低体温治疗重型颅脑损伤临床分析

肖志红 曹大明 曾继培

湖南省宜章县人民医院神经外科，湖南宜章 424200

重型颅脑损伤患者死亡率、致残率高，20世纪90年代以来亚低温疗法在重型颅脑损伤的治疗中得到广泛的应用，并取得了肯定的疗效。但亚低温疗法操作复杂，并发症多，技术难度大，很难在基层医院应用。2008年6月～2012年6月本院开展稳定较低体温疗法治疗重型颅脑损伤的临床研究，获得了满意疗效，报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组163例患者均在伤后24 h以内入院，GCS评分3～8分，其中，男98例，女65例。入院时所有患者都行头颅CT检查以确诊，并无低血压（收缩压≤90 mm Hg）、无其他重要脏器合并伤或功能衰竭。随机分成3组，亚低温组54例，稳定较低体温组55例，对照组54例。亚低温组54例，年龄15～68岁，平均41.5岁，GCS评分平均5.4分；稳定较低体温组年龄14～66岁，平均40.2岁，GCS评分平均5.6分；对照组54例，GCS评分平均5.5分，年龄16～72岁，平均42.1岁。3组患者的主要临床资料差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法

1.2.1 稳定较低体温组：稳定较低体温组55例重型颅脑损伤患者在入院后马上送入较低温治疗室，如需手术治疗行开颅手术后送入较低温治疗室。给予常规治疗后，用FX-2000型电冰毯机把患者肛温降低在35～36℃，时间尽量控制在6～8 h内。因为体温只控制在35～36℃，可以不用冬眠肌松合剂，不用打断自主呼吸，用咪达唑仑镇静控制患者寒颤。并且，可跟据患者呼吸情况和意识障碍程度考虑是否行气管切开。一般在颅内压降到正常1 d后停止稳定较低体温治疗，让患者自然复温到正常体温。

1.2.2 亚低温组：亚低温组54例患者在入院或手术后马上进入亚低温治疗室，同时行气管切开，呼吸机辅助呼吸，采用FX-2000型电冰毯降低体温，使用冬眠肌松合剂（氯丙嗪100 mg+0.9%NaCl溶液500 mL+异丙嗪100 mg+卡肌宁400 mg），将患者肛温控制在33～34℃，其他治疗方法与稳定较低体温组相同。

1.2.3 对照组：对照组54例重型颅脑损伤患者与亚低温组、稳定较低体温组采用的手术治疗方法及常规治疗手段基本一致，脱水剂、止血药、神经营养药物、抗生素等药的剂型和剂量基本相同。

1.3 预后评估

患者伤后3个月的恢复情况采用GOS评分标准分为良好、中残、重残、植物生存、死亡。

1.4 统计学方法

采用SPSS 17.0统计学软件统计分析，对患者并发症总发生率和患者预后情况的比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者预后情况

稳定较低体温组患者预后的良好率明显高于对照组（P<0.05），而其预后的恢复良好率及死亡率则与亚低温组差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

2.2 患者并发症情况

稳定较低体温组并发症总发生率明显低于亚低温组（P<0.05），而与对照组比较，并发症总发生率差异无统计学意义（P>0.05），见表 2。

表1 3组患者3个月后预后情况比较[n（%）]

3 讨论

近年来亚低温治疗脑缺血和脑外伤的研究取得了较大进展，国内亚低温治疗重型颅脑损伤取得了较好的效果[1-2]。但亚低温疗法技术难度大，设备要求高，很难操作，有很多严重并发症，在有条件的大医院使用比较多，很难在基层医院广泛应用[3]。虽然亚低温疗法的疗效目前得到了肯定，但存在很多争议，褒贬不一。文献报道，亚低温疗法降低颅内压力效果明显，但存在很多严重并发症，对改善重型颅脑损伤患者的预后效果不明显。现在有些大型医疗机构并不把重型颅脑损伤患者的体温降得很低，而是让患者保持在一个稳定的稍低于常温的体温 （35~36℃）治疗重型颅脑损伤。因为体温不必降得过低，不用冬眠肌松合剂，不需阻断呼吸，避免了体温过低引起的严重并发症。本文采用稳定较低体温疗法治疗重型颅脑损伤，获得了满意疗效。本组研究中稳定较低体温组良好率为 52.7%（29/55），死亡率为 20.0%（11/55）；亚低温组良好率为 50.0%（27/54），死亡率为 22.2%（12/54）；对照组良好率为 22.2%（12/54），死亡率为 33.3%（18/54），以上数据显示稳定较低体温疗法治疗重型颅脑损伤能明显提高患者恢复良好率。

表2 3组并发症比较[n（%）]

本文在对重型颅脑损伤患者的治疗中发现患者体温不稳定、波动过大会加重继发性脑损害，而让患者保持在一个稳定的稍低于常温的体温（35~36℃），对降低重型颅脑损伤患者继发性脑损害效果明显。亚低温[（33.1±1）℃]体温会出现很多严重并发症，如血压下降、血小板减少、凝血功能障碍、免疫力功能抑制、、低钾血症、心律不齐、心动过缓等[1-4]。这些并发症在治疗时会加重病情，增加治疗的危险性，影响治疗效果。把患者体温控制在较低体温 （35~36℃），不需用肌松药，适当镇静即可，不阻断呼吸，保持自主呼吸便于翻身拍背等护理，避免了体温过低需呼吸机辅助患者呼吸引起的很多并发症。本研究中，稳定较低体温治疗组与对照组总并发症发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05），而稳定较低体温治疗组与亚低温治疗组总并发症发生率比较，差异有统计学意义（P<0.05）。稳定较低体温，应尽早应用，在患者入院或手术后马上进行。至于稳定较低体温时程，本文的方法是重型颅脑损伤患者颅内压降到正常压力1 d后，开始停止稳定较低体温治疗。让患者自然复温，大概每5小时复温1℃，缓慢地恢复到正常体温[5-8]。

总之，笔者认为选择稳定较低体温疗法治疗重型颅脑损伤技术要求不高，体温易控制，操作简单，能取得与亚低温疗法相仿的恢复良好率，而并发症总发生率却明显低于亚低温疗法，是基层医院治疗重型颅脑损伤安全有效的方法之一。但本院开展稳定较低体温疗法治疗重型颅脑损伤的时间还不长，完成的病例数还不够多，如何进一步提高治愈率，降低死亡率需要继续研究。

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