替罗非班在非ST段抬高型心肌梗死患者介入术中应用的有效性研究

唐 亮，屈 晨，张 曼

急性非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)是一种急危症，其病理基础是由于患者冠脉斑块发生破裂后在体内形成继发血栓，从而使冠脉发生狭窄与不完全闭塞。随着医学技术的快速发展，药物洗脱支架(DES)技术普遍受到关注。有研究证实，经皮冠状动脉介入治疗(PCI)是目前治疗急性心肌梗死患者的有效方法。此时，虽然应用阿司匹林、肝素等强化抗栓的药物，但冠脉内血栓并发症不容忽视。在PCI技术中应用更加强效的抗血小板药物，可更好地预防冠脉内血栓并发症的发生［1-3］。第三代抗血小板药物—替罗非班目前已应用于临床，并在NSTEMI的治疗中也得到推荐［4］。笔者在使用阿司匹林、氯吡格雷、低分子肝素钙的基础上，分析NSTEMI患者PCI术中使用替罗非班的有效性，为临床治疗提供借鉴。

1 资料与方法

1.1 对象 选择2011年6月至2012年11月我院行PCI的NSTEMI患者145例，随机分为A组(受试组，73例)和B组(对照组，72例)。A组男53例，女20例，平均年龄(56±16)岁。B组男51例，女21例，平均年龄(54±17)岁。两组患者基础临床特征见表1。

1.2 方法

1.2.1 入选标准 NSTEMI患者，年龄＞18岁，在12 h内患者静息时心绞痛发作时间有所延长或者经常反复发作，心电图出现短暂或持续ST段缺血性改变，有/无肌钙蛋白I/T升高，符合行冠状动脉造影以及血运重建条件。

1.2.2 排除标准 ①造影示冠脉狭窄＜70%;②ST段抬高的心肌梗死;③入院前2周使用任何GPⅡb/Ⅲa拮抗剂;④血清肌酐≥2.5 mg/dL;⑤出血或出血倾向;⑥近6个月内有卒中;⑦有血小板功能异常或血小板减少(＜80×109/L)史。

1.2.3 研究用药 患者在行PCI术前均使用阿司匹林(300 mg)、氯吡格雷(300 mg)的负荷剂量。A组患者在PCI术前0.5 h内使用替罗非班10 μg/kg，3 min内推注完毕，之后以0.15 μg/(kg·min)维持滴注，并滴至PCI术后12～24 h，同时在术中使用肝素70 U/kg，监测并维持活化凝血时间(ACT)200～250 s。对照组在术前仅应用肝素100 U/kg，维持ACT＞300 s;若手术时间＞1 h给予追加2 000 U肝素。术后两组患者均口服阿司匹林300 mg/d，服用1个月以后改为100 mg/d长期服用，同时口服氯吡格雷75 mg/d 1年以上。

表1 两组基础临床特征比较(例)

1.2.4 研究终点与随访 所有患者出院后通过电话及门诊等方式进行随访;及时记录心血管事件及再发心绞痛、心肌梗死的情况。所有患者于第30天行心脏彩超测射血分数，患者随访率达100%。

1.2.5 统计学处理 应用SPSS软件，计量资料比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者在年龄、性别构成、危险因素、心功能分级、血管病变支数等临床特点方面差异均无统计学意义(P＞0.05)。两组患者梗死相关血管的PCI即刻成功率均达100%，住院与随访期间无死亡病例。A组、B组分别有2、8例(心绞痛7例，心肌梗死1例)患者再发胸痛，两组比较差异有统计学意义(P＜0.05)。A组、B组射血分数分别为47.0% ±6.4%、56.2% ±5.1%，两组比较差异有统计学意义(P＜0.05)。两组再发胸痛及射血分数比较，见表2。

表2 两组再发胸痛及射血分数情况比较

3 讨论

目前，PCI手术治疗已成为临床NSTEMI常规再灌注的治疗方法。其重建心肌血运的效果已在临床上得到了充分的肯定，而部分患者虽然解除了血管阻塞，但局部缺血的心肌却很少或没有血流灌注，即心肌无复流现象［5-6］。NSTEMI的患者经PCI治疗后，临床试验达TIMI 3级血流者，其心肌无复流现象发生的比例约为30%。与心肌充分复流的患者相比，心肌无复流患者在心肌梗死后更容易发生充血性心力衰竭、恶性心律失常和心源性猝死，在梗死恢复期更多表现为严重左室重塑、进行性左室腔扩大和心功能低下。心肌无复流现象的发生与很多因素有关:PCI开通阻塞血管的同时，形成的粥样斑块碎片、微血栓、血小板等微栓子导致远端微血管栓塞［7］;再灌注使白细胞活化、粘附、聚集于微血管内，阻塞管腔;活化的白细胞释放血栓素B和白三烯B4(LTB4)等因子，引起血小板聚集于微血管内;球囊扩张使血栓碎裂，富含的血小板脱颗粒释放血栓素A2和5-羟色胺等缩血管因子引起微血管痉挛等。其中血小板激活及释放的活性产物对于微循环再灌注发挥重要作用，是产生无复流的重要原因［8］。而改善微循环，减少微循环阻力，成为预防和逆转心肌无复流现象的主要措施。

替罗非班是一种非肽类血小板膜糖蛋白(GP)Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂，其结构类似于纤维蛋白原的精氨酸-甘氨酸-天冬氨酸序列。与阿司匹林、氯吡格雷等抗血小板药物比较，盐酸替罗非班可以作用于血小板聚集的最终共同通路，即拮抗纤维蛋白原和血小板GPⅡb/Ⅲa受体的结合，抑制血小板的活化、黏附和聚集［9］，从而阻止动脉血栓形成，抗血小板聚集作用较为可靠［10］。血小板聚集的最后阶段是纤维蛋白原与2个血小板上激活的GPⅡb/Ⅲa受体结合，在相邻的血小板之间形成横桥，引起血小板交联［11］，进而导致血小板聚集［12］。替罗非班正是通过阻止纤维蛋白原与 GPⅡb/Ⅲa受体的结合，从而发挥其抗血小板聚集作用。其不仅可以引起更好的心外膜血流，也可以减少无复流现象的发生，在微循环水平引起更好的血流灌注［13］。替罗非班半衰期为2 h，起效快，给药后5 min对血小板的抑制作用可达到96%，而且停药2～4 h后，血小板功能就可恢复，尤其有利于NSTEMI急诊介入治疗。NSTEMI时血液高凝，血栓负荷重，术前血小板聚集率在80%左右，PCI治疗操作及器械可以引起强烈的血小板活化［14］，因此，尽快抑制血小板的活化聚集尤为重要。替罗非班除了拮抗GPⅡb/Ⅲa受体外，还具有改善血管内皮功能的作用［15-16］。国外相关临床试验也证实，替罗非班可以显著降低NSTEMI患者心血管不良事件的发生率［17］。

本研究中，两组患者梗死相关动脉PCI术成功率均较高，即刻成功率均达100%，且在住院与随访期间无死亡病例，而两组PCI术后胸痛再发生率及射血分数恢复情况比较差异均有统计学意义。这表明替罗非班不仅可以防止血栓形成，还能够明显改善缺血心肌的微循环，逆转无复流，增加冠脉血流量，使心肌组织得到更有效的再灌注，改善心肌代谢，防止心肌缺血和再灌注损伤，挽救梗死区残余存活的心肌及冬眠心肌，抑制患者心室重构，有效改善左心室局部室壁的运动，大幅度提高左心室的整体收缩功能，从而进一步改善患者的预后。

4 小结

总之，对NSTEMI患者进行PCI时使用替罗非班可以有效地防治患者术后血栓并发症，对患者的胸痛再发生率及射血分数恢复情况均具有显著的改善作用，临床疗效确切，是NSTEMI患者PCI治疗的理想抗血小板药物。

本研究的局限性在于:单中心研究、样本量小，对结果分析造成影响;缺乏中远期随访结果。尚需多中心、大样本的临床随机对照研究来深入探讨。

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