胆囊切除术后十二指肠肠腔纱布遗留法医学鉴定1例

颜 红 ，谭西才

（1.自贡市第一人民医院质控办，四川 自贡 643000；2.自贡联立司法鉴定中心，四川 自贡 643000）

1 案 例

1.1 案情摘要

王某，男，因“结石性胆囊炎”于2010年11月23日在某县人民医院行“胆囊切除术”，术后好转出院。2011年4月18日在某市中医院行胃镜检查发现十二指肠异物伴梗阻。4月20日在某医科大学附属第一人民医院胃镜下取出异物，后证实为纱布卷。

患方认为肠腔纱布卷系“胆囊切除术”时由医方遗留所致，逐诉至法院，要求赔偿，医方认为与之无关，坚决不予赔偿，故发生医疗纠纷。

1.2 病史摘要

患者于2010年11月19日因 “反复右上腹疼痛4年，复发加重4d”入住某县人民医院。入院诊断：结石性胆囊炎，脂肪肝。于11月23日在全麻下行腹腔镜胆囊切除术，术中因故改为开腹切除胆囊，并于腹腔内放置引流条1根。手术顺利，用时85min。术后第二天患者肛门排气，开始进食，进食后无腹痛、呕吐。术后第一天引流出约10mL血性液体，第二天引流出少量血性液体，术后第三天拔出腹腔引流管。术后7d，患者未诉特殊不适而出院。

2011年4月6日患者因“腹胀、嗳气15 d，加重伴呕吐2d”再次入住某县人民医院。胃镜检查示：胃窦溃疡，十二指肠溃疡伴梗阻，浅表性胃炎，食道炎。给予禁食、胃肠减压、补液等对症治疗，症状未改善，4月8日出院。

2011年4月18日在某市中医院再次行胃镜检查示：十二指肠异物伴梗阻、浅表性胃炎、幽门口炎。在胃镜下未能取出异物。

2011年4月19日转某医科大学附属第一人民医院。查体：腹平坦，右上腹可见长10cm手术瘢痕，剑突下深压痛，无反跳痛及肌紧张，未扪及肿块，腹部无移动性浊音，肠鸣音正常。4月20日胃镜检查示：进镜至幽门前区，见十二指肠肠腔内充满纱布样异物，向外牵引异物并顺利取出，取出后见十二指肠肠腔通畅，前壁见少许糜烂。整个医疗过程在监视下进行，拍摄照片8张，照片示：胃镜中取出的纱布呈卷筒状，纱布卷表面覆满清亮白色黏液，无脓苔及血性分泌物，纱布卷前2/3段呈橙黄色（胆汁色），伴有少量片状深褐色，纱布卷包裹紧密，后1/3段呈白色（纱布本色），包裹较为松软，纱布卷大小约18 cm×3 cm，展开后40cm×26cm。出院诊断：十二指肠异物伴梗阻，胆囊切除术后，浅表性胃炎。取出的纱布卷见图1。

图1 十二指肠肠腔中取出的纱布卷

2 讨 论

患者十二指肠内纱布卷在多家医院的胃镜检查中均被发现，最终由胃镜取出，十二指肠内纱布存留事实客观存在，其十二指肠内纱布存留与胆囊切除术之间有无因果关系则需进一步讨论分析。

假设胆囊切除术中误伤毗邻器官十二指肠后，在对十二指肠修补处理中，使用纱布直接进入十二指肠，术后又将纱布遗漏在十二指肠中，如果这种情况存在，十二指肠肠腔直径为3 cm，从胃镜牵拉出的纱布卷为18 cm×3 cm，肯定会引起十二指肠肠腔急性、完全性、机械性梗阻，那患者应该在胆囊切除术后即刻发生十二指肠急性机械性梗阻表现。临床表现为可因反复呕吐引起明显的全身症状，包括纳差、口渴、尿少、乏力、消瘦，进行性衰弱，重者可发生虚脱、严重脱水、电解质紊乱及代谢性碱中毒，可有手足搐弱症，甚至惊厥、昏迷。该患者住院记录术后第二天肛门排气，开始进食，进食后无腹痛、呕吐，更无反复呕吐引起明显的全身症状。出院后无任何再次就诊记录，不支持十二指肠急性、机械性梗阻的诊断。该患者术后4个月才出现十二指肠急性、机械性梗阻临床表现，与整个十二指肠急性、机械性梗阻疾病发生发展的病理过程不吻合，不支持术中纱布直接遗漏在十二指肠中的可能。

根据现有材料分析，十二指肠被误伤的可能性很小。因为：（1）医方在胆囊切除术过程中若直接误伤毗邻器官十二指肠，是一种严重的医源性创伤，一旦发生，处理困难，手术时间会明显延长，该患者手术时间为85min，为一般胆囊手术顺利完成所需时间，不支持该假设；（2）十二指肠肠壁损伤后不仅需要及时修补，由于十二指肠腔内每天通过大量的消化液，还需要进行充分有效的十二指肠肠腔内外引流。引流管的放置应强调肠内外引流并重，规范的拔管时间约于术后14d，先停肠腔内引流，若无渗漏，一周后拔除，最后拔除腹腔引流管。该患者术中未安置十二指肠引流管，仅腹腔放置引流条一根，与十二指肠损伤常规安置肠内外引流管不符，不支持该假设；（3）患者术后腹腔引流液较少，仅为几十毫升，第三天即拔出腹腔引流管，没有出现误伤毗邻器官十二指肠应出现的大量腹腔积液。上述3点提示该患者胆囊切除术中没有直接误伤毗邻器官十二指肠。

假设在行胆囊分离切除过程中，没有直接误伤毗邻器官十二指肠，也没有将纱布遗漏在十二指肠中，而是将纱布直接遗漏在腹腔中，然后腹腔中的纱布移行至十二指肠中。但是纱布由腹腔移行至十二指肠中必定有相应的临床表现，首先由于腹腔中的纱布是异物，机体必然发生强烈的排斥反应，一方面患者会有发热、腹痛、腹泻、食欲差、精神倦怠、体质量减轻、急性腹膜炎体征等，另一方面腹腔中的纱布必然被大网膜包裹形成囊肿样改变，即应有相应的囊壁、囊腔，以后炎症逐渐侵袭十二指肠，致十二指肠壁损伤，纱布囊腔与十二指肠贯穿，纱布由腹腔中的囊腔移行到十二指肠中，如果假设成立，腹腔中应有组织结构改变即大网膜包裹形成囊肿样改变、十二指肠壁损伤缺损改变、腹腔中囊腔与十二指肠相连的通道等。该患者2011年4月20日胃镜示，十二指肠肠壁未见损伤缺损改变及通道的存在。因此术中纱布直接遗漏在腹腔中的假设亦不成立。

胃镜中取出的纱布呈卷筒状，纱布卷前2/3段呈橙黄色（胆汁色），伴有少量片状深褐色，纱布卷包裹紧密，后1/3段呈白色（纱布本色），包裹较为松软，从纱布颜色分析，前段被胆汁染色，后1/3段未着色，说明纱布进入十二指肠是从上往下的过程，即由胃往十二指肠方向进入，而非纱布遗漏在腹腔中平行移行。

患者2011年4月6日因“腹胀、嗳气15 d，加重伴呕吐2d”第二次在某县人民医院住院，4月20日取出纱布样异物后症状即迅速缓解；胃镜提示异物取出后见十二指肠肠腔通畅，前壁见少许糜烂，取出后的纱布卷上，胃液清亮可见，纱布卷上无脓性分泌物包绕，上述临床过程提示为急性十二指肠机械性梗阻，从疾病发生与痊愈的时间推测，其与2010年11月23日胆囊手术在时间上完全不吻合。

经上述讨论分析后，鉴定结论为，患者十二指肠内纱布存留与某县人民医院对其所行胆囊切除术之间不存在因果关系。