南昌地区儿童手足口病发病影响因素分析

张小康， 朱春晖， 陈 强

江西省儿童医院儿内科，南昌 330006

手足口病是新型肠道病毒71型（EV71）、A组柯萨奇病毒（CoxA）等肠道病毒感染引起的急性传染病，世界上大部分地区均有此病的流行报道，学龄前儿童是其好发人群。临床上，手足口病分为普通型和重症型。其中，普通型手足口病患儿症状轻微，以发热和口腔、手足、臀部疱疹为主要特征，易治愈；重型手足口病则起病急，病情进展迅速，可出现心肌炎、无菌性脑膜脑炎、循环衰竭、肺水肿等严重并发症，目前临床缺乏特异的治疗方法，可危及生命，导致手足口病病死率有逐年增加的趋势［1－2］。既往个别研究提出EV71感染者更易发展为手足口病（重型）［3］，但重型病例的其它危险因素仍不清楚。为掌握影响手足口病，特别是重型病例发生的危险因素，及时进行有效治疗以降低病死率，本研究选取2012年1月至6月南昌地区某大型儿童医院（江西省儿童医院）新发儿童重型和普通型手足口病患儿的临床资料，分析影响发病的危险因素，以期为手足口病的防治提供依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取江西省儿童医院2012年1月1日至6月30日发病的重型手足口病患儿275例，同期医院内就诊的普通型手足口病患儿200例，普通和重型诊断标准参照卫生部《手足口病诊疗指南 （2010年版）》［4］；选择同期就诊的非肠道病毒感染且年龄接近的儿童210例为对照组。

1.2 调查方法与内容

1.2.1 调查方法 由统一培训的医师进行研究对象信息收集，先查阅研究对象门诊及住院病历，并电话核实信息。调查内容主要包括年龄、性别、出生体重、出生季节、是否早产、纯母乳喂养时间、既往健康状况、是否流动人口、现住地、病前10d是否去过医疗单位、初诊医院类型和情况等。

1.2.2病原学检测 参照《手足口病预防控制指南（2009版）》［5］，采用ELISA 法测定研究对象血清中抗EV71和CoxA16的IgG和IgM抗体，试剂盒购自北京贝尔生物科技有限公司及万泰生物药业，按照试剂盒说明的步骤进行抗体测定。酶标仪读取的数值为0.16时结果判定为阳性。对不能用血清学定型的分离株用RT-PCR方法定型，用病毒采样液采集发病3d内咽拭子标本，采用德国QIAGEN公司生产的 QIAamp Viral RNA Mini kit提取病毒核酸，检测采用中山大学达安基因股份有限公司生产的荧光定量检测试剂盒，病毒核酸的提取及荧光定量检测均由经过统一培训的人员操作，并经质控考核。

1.3 统计学方法

采用 Epi Data 3.02建立数据库，录入数据并核对。采用SPSS 16.0软件对数据进行统计分析，对各种可能的危险因素进行单因素分析（χ2检验或t检验），然后用条件Logistic回归进行多因素分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 研究对象的基本情况

排除信息不完全和家属拒绝合作的患者，最终纳入重型手足口病275例，普通型手足口病200例，包括上呼吸道感染在内的非肠道病毒感染的对照儿童210例。病例组和对照组患儿性别、年龄分布均衡，差异无统计学意义（表1）。1～6月份均有重型手足口病病例发生，以4、5月份居多（186／275）。

表1 不同类型手足口病及对照组患儿的一般资料（±s）Table 1 General data of common and severe hand-foot-mouth disease cases and controls（±s）

表1 不同类型手足口病及对照组患儿的一般资料（±s）Table 1 General data of common and severe hand-foot-mouth disease cases and controls（±s）

组别 男／女 平均年龄（月） 年龄范围重型手足口病 162／113 16.9±5.3 3个月～10岁普通型手足口病 107／93 14.6±5.7 4个月～8岁对照组 122／88 19.6±7.1 3个月～10岁

2.2 手足口病发病危险因素分析

2.2.1 相关因素赋值 为探讨影响手足口病发生及进展为重型病例的危险因素，对相关因素赋值，见表2。

表2 手足口病发生及进展为重型病例的影响因素赋值Table 2 The values of the influence factors for the occurrence of HFMD and its progression to severe HFMD

2.2.2 单因素分析 在重型与普通型手足口病组间，及普通型手足口病与非肠道病毒感染儿童对照组间对所有可能的变量分别进行 χ2检验，结果显示：年龄、出生体重、现住地类型、病前10d是否到过医疗单位是手足口病发生的影响因素；年龄、出生季节、现住地类型、病原学检测结果是手足口病发展为重型的影响因素，见表3、4。

2.2.3 手足口病的多因素Logistic回归分析 根

表3 手足口病可能影响因素的单因素分析Table 3 The univariate analysis of the possible factors for the occurrence of HFMD

表4 不同类型手足口病影响因素分析Table 4 The univariate analysis of the influence factors for the common and severe HFMD

据单因素分析结果，筛选有统计学意义的因素纳入多因素Logistic回归模型，采用逐步后退法拟合模型，α入＝0.05，α出＝0.10。分别以是否患手足口病及是否为重型手足口病（0＝否，1＝是）为因变量（Y），研究因素为自变量（X），多分类变量均设置哑变量。因出生体重系回顾性资料，部分家属对此项因素存在不确定性，故将其剔除。结果如表5、6所示，年龄、病前10d到过医疗单位、居住在农村与手足口病的发生有关；年龄、居住在城镇、EV71感染是重型手足口病的影响因素。

表5 手足口病发生影响因素的多因素Logistic回归分析Table 5 The multiple Logistic regression analysis of influence factors for occurrence of HFMD

表6 手足口病进展为重型病例影响因素的Logistic回归分析Table 6 The multiple Logistic regression analysis of factors for the progression of HFMD to a severe case

3 讨论

手足口病 （hand，foot and mouth disease，HFMD）是由小RNA病毒科的多种肠道病毒引起的传染病，1957年加拿大首次描述［1］。近几年，亚太地区手足口病发病率呈逐年上升趋势［6］。普通型患儿以发热和手、足、口腔疱疹为主要特征，大多1周左右自愈。部分患儿可在短时间内发展为重型，出现肌阵挛、呕吐、共济失调、肌无力、颅神经麻痹等症状，随后出现自主神经系统失调，迅速发生肺水肿／出血，随后心肺衰竭，死亡。经积极抢救，经历了脑干脑炎的手足口病幸存患儿会遗留不同程度的神经系统后遗症、认知功能损害，最终呼吸机依赖，致死、致残率高［1］。目前，针对手足口病的疫苗正在研发过程中，现有的抗病毒药物因其致畸及致癌作用限制，导致临床缺乏特效的治疗手段，因此，针对易发生手足口病的人群进行宣教、改善其周围环境及卫生习惯能降低手足口病发病率，早期识别手足口病患儿中可能发展为重型的人群成为降低病死率及病残率的重中之重。

本研究显示：①年龄与手足口病发生相关。健康人群血清流行病学研究表明［7］，44%新生儿具有EV71抗体，1个月后抗体水平迅速下降，1～23月龄的婴幼儿EV71抗体阳性率仅为0.8%，除抗体水平逐渐下降因素外，自身免疫尚未完善、喜欢触摸抓握及吮吸手指也与该年龄段患儿发生手足口病相关。研究还发现，新生儿鲜有手足口病病例发生，这可能是母体通过胎盘输送给新生儿的血清抗体在其中发挥重要作用。随着年龄的增长，免疫功能日趋完善，勤洗手等良好的卫生习惯日益形成，年龄大于36月的儿童鲜有手足口病的发生。②医疗单位为患病儿童聚集场所，环境较为拥挤，空气流通差，不同个体携带病原体多种多样，易发生直（间）接接触传播，尤其在手足口病高发季节，手足口病患儿发病期间病毒载量较大，传染性较强，传播模式复杂多样。病前10d到过医疗单位的儿童与手足口病患儿及其分泌物接触的机会增加，加大了感染手足口病的风险。③农村居住环境卫生条件比较简陋，个人卫生习惯差，防病意识淡薄，缺乏对传染病及其预防知识的了解，因此，现住地类型与手足口病发生相关。

与此同时，我们还发现，手足口病患儿发展为重型与以下因素有关：①年龄是其影响因素，1～6月龄年龄段患儿母传抗体迅速下降，自身免疫系统发育尚未完善。病毒入侵机体后更易逃脱宿主的免疫防御，进而大量复制，儿茶酚胺大量释放，产生瀑布级联效应，发展为重型。②本研究中单因素分析显示，出生季节是手足口病发展为重型的影响因素，而多因素回归分析发现秋季出生与手足口病进展为重型无明显相关性。Cao等［8］研究表明，出生月份能影响手足口病高发季节时儿童感染的机率，进一步的研究发现，手足口病患儿出生月份和发病月份间隔平均0.986 4个月（P＜0.01），间接说明手足口病发病与患儿发病年龄相关。本研究是基于临床诊断的回顾性研究，如同时结合发病季节分析可能能提供进一步的信息。③居住在城镇的儿童父母文化水平普遍较高，卫生习惯较好，获取手足口病防治知识渠道广，能及时发现儿童的不适及早期预警症状，能及早就医，而且所在地的医疗机构水平较高，医疗设备更为齐全，漏诊误诊概率更小，对有预警症状的患儿可早期治疗，早期干预，因此居住在城镇的儿童不易发展成重型手足口病。④EV71作为肠道病毒具有很强的嗜神经性，侵犯丘脑、脑桥、中脑、延髓等处，引起交感神经异常兴奋，炎症因子大量释放，随体循环血液进入肺循环，经历缺血缺氧期、淤血缺氧期，最终导致休克。与此同时，肺循环负荷增加，毛细血管通透性增加，诱发肺水肿、肺出血的发生［9－10］。EV71感染诱发严重并发症的发生率较其它肠道病毒高很多，也严重得多［3，11］。

根据以上的研究结果，我们应重视以下诸点：①重点针对1～6月龄年龄组儿童的家长开展手足口病的宣传教育工作，普及手足口病防治知识及重型病例早期识别方法；②手足口病高发季节时，健康儿童应尽量减少前往医疗单位的机会，养成勤洗手等良好的卫生习惯；③对居住在农村的居民加强宣教，改善周边居住环境，保持空气流通，生活用品要消毒，以减少手足口病的发生。④对接诊的手足口病患儿进行初步的流行病学分析，对诊断为手足口病的患儿，应对1～6月龄、病原学检测为EV71感染的患儿进行病情密切监测。有早期症状及疑诊患儿及早转诊至有救治重型手足口病能力的医疗单位，减少手足口病的病死率、病残率。

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［4］ 中华人民共和国卫生部 .手足口病诊疗指南2010年版［R］.http：／／www.chinanews.com／jk／news／2010／04-21／2240255.shtml

［5］ 中华人民共和国卫生部.手足口病预防控制指南2009年版［R］.http：／／www.gov.cn／gzdt／2009-06／04／content＿1332078.htm

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