少见类型的2∶1心房扑动1例

郝金凤

（承德市中心医院心电诊断科, 承德 067000）

1 临床资料

患者，男性，25岁，因车祸伤，胸痛、胸闷3d入院。既往史：室间隔缺损修补术后3年。超声心动图描记显示：室间隔缺损修补术后，室水平分流消失，各房室内径正常。查体：血压160/110mmHg（1mmHg＝0.133kPa），心界不大，心律匀齐，心率160次/min，双肺呼吸音粗。临床诊断右侧血气胸；双侧多发肋骨骨折。常规心电图描记（图1A）示心率160次/min。在两个R波中间可见逆行心房波。当时查心电图：不除外房室折返性心动过速。次日再描记常规心电图（图1B）示：长Ⅱ导中可见明显的F波，心房率300次/min，房室比例为2∶1；3∶1下传。心电图诊断：心房扑动（2∶1；3∶1）。在图1B长Ⅱ导中可见未叠加F波的QRS波群的S波较浅，而叠加了F波的S波较深。后者与图1A中的S波相似，故认为图1A中的S波叠加了F波，且各S波均有细微差别。图1A的诊断应更正为2∶1 心房扑动，逆行P波实为F波。

2 讨 论

心房扑动是临床常见的房性心律失常，其典型的心电图表现为窦性P波消失，代之以大小相等、间隔相同的锯齿样F波，频率250～350次/min[1]。典型的心房扑动心电图诊断并不困难，但有时心房扑动的F波常呈不典型改变，如不仔细分析常易误诊。典型的心房扑动根据F波的形态、极向、频率不同可分为三型[2]：1型心房扑动表现为锯齿样F波在Ⅱ、Ⅲ、avF导联中极相向下，频率250～350次/min；2型心房扑动表现为锯齿样F波在Ⅱ、Ⅲ、avF导联中极相向上，频率350～450次/min；3型为不典型的心房扑动。其中1型和2型心房扑动在心房内存在位置固定的大折返环，多数可通过射频消融根治。一般情况下，心房扑动未经干预F波的房室比例很少改变。心室律往往十分规律。由于受窦房结正常不应期的限制，房室传导比例多为2∶1。

本例患者心电图的心房率为320次/min，符合典型心房扑动的心房频率范围，但心房波却不是典型的锯齿样波，且心房波之间可见等电位线，也不符合房性P′的特点。有学者认为房性心动过速与心房扑动的心房率不应有严格的规定界限，即两者的心房率可能有部分重叠，两心房的频率是次要的，两者鉴别主要根据心房波的形态及心电图上能否见到等电位线[3]。按照此观点，本例应诊断为2∶1房性心动过速。但笔者认为如此高的心房率诊断房性心动过速依据不足。资料记载的房性心动过速最高的心房率为250次/min，且部分心房扑动的F波之间能有等电位线[4]，故本例仍应诊断为心房扑动。

图1 患者心电图Figure 1 Electrocardiogram of the patient

本例的心房波形态类似P波，与QRS波群叠加，极易误诊为其他心律失常，可能误诊为室上性心动过速。临床上遇到此类情况应进行仔细观察分析，尤其应注意与既往心电图中QRS波群形态进行对照，除外QRS波群中存在心房波叠加方可进行诊断[5]。

食管调搏作为无创的心脏电生理检查技术，将食管电极置于心房后部的食管内，通过发出调整或程序刺激来描记心电活动。因此本例患者给予食管调搏检查能更好地观察F波形态，判断病变部位，进一步证实心电图的诊断，但患者拒绝检查。

[1]陈清启, 杨庭树, 卢喜烈, 等.心电图学[M].济南: 山东科学技术出版社, 2002: 496.

[2]方丕华.阜外心电图图谱[M].北京: 人民卫生出版社,2008: 478.

[3]郭继鸿.心电图学[M].北京: 人民卫生出版社, 2002:522−523.

[4]陈 新, 黄 宛.临床心电图学[M].北京: 人民卫生出版社, 2009: 297−298.

[5]常延华.2∶1心房扑动2例误诊分析[J].实用医学杂志,2005, 21(13): 1385.