谈急性甲状腺炎的诊治

王万萍

临床常见的甲状腺炎包括化脓性甲状腺炎、亚急性甲状腺炎和桥本甲状腺炎，其中亚急性甲状腺炎包括亚急性肉芽肿性甲状腺炎和亚急性淋巴细胞性甲状腺炎两个亚型，后者又称为产后甲状腺炎。急性甲状腺炎临床较为罕见。我科在过去10年间共收治甲状腺病变191例，其中急性甲状腺炎仅2例，未见到急性化脓性甲状腺炎病例。

急性甲状腺炎可分为急性非化脓性与急性化脓性两种，后者是前者未能控制，急性炎症发展加重的结果，该病的主要临床表现为颈前部甲状腺区域肿胀疼痛，全身发热。甲状腺肿胀可波及颈部软组织。皮肤发红，水肿。扩展达下颌、耳与枕部，颈部疼痛加重，范围扩大。炎性肿块增大可出现压迫症状，呼吸与吞咽困难，甚至有发音改变。颈部触痛，甲状腺部位尤为明显。甲状腺炎已化脓者扪诊有波动感。急性甲状腺炎又可分为单纯急性甲状腺炎与在原有甲状腺肿物（结甲、腺瘤、单纯甲状腺肿等）基础上的急性甲状腺肿炎，亦即原病变基础上的继发性感染。

急性甲状腺炎的发病原因主要是由于口咽部或邻近甲状腺周围的下颌、颈部有感染灶存在而引起甲状腺的炎症。常见的致病菌有葡萄球菌、链球菌和肺炎球菌等化脓性细菌，其它少见的病原体有大肠杆菌、沙门菌属、拟杆菌属和伤寒杆菌。也有流感病毒或其它隐伏、症状不明显、无痛或轻痛而难以查出的病源（如放线菌病、曲菌病以及棘球蚴病等）。细菌的感染途径可经甲状腺周围的淋巴或血行。败血症病人，细菌经血行进入腺体。脓毒血症的带细菌脓栓也能转移到甲状腺内。有的报告新生儿脐部感染，可因脐脓毒症而引起甲状腺感染，发生甲状腺脓肿。另外颈部创伤，细菌可直接侵入甲状腺。也有物理性（大剂量放射性131I照射后）与药物因素（TSH注射后）导致急性非化脓性甲状腺炎者。有的指出长期存在先天性甲状舌骨导管或甲状腺舌管瘘者也有诱发急性甲状腺炎的可能。

在急性甲状腺炎中以甲状腺肿炎更为多见，化脓性甲状腺炎实属少见。我们2例急性甲状腺炎，均为非化脓性。1例是在原有腺瘤基础上发生。另1例是非特异性甲状腺炎，临床上并无显著急性甲状腺炎征象，行部分甲状腺切除后病理见有急性炎细胞。

急性甲状腺炎的病理特点是在甲状腺组织呈现急性炎症变化。初期阶段以明显较多的中性多形核白细胞与少量淋巴细胞浸润为主。常伴有甲状腺组织的坏死，严重者形成脓肿，而在炎症后期恢复阶段则出现显著的纤维性变。急性甲状腺炎的诊断并不困难，据病史原有甲状腺肿、结甲或肿瘤，于口咽部或颈部邻近甲状腺区有感染灶或有败血症、脓毒血症的基础上突发颈前部红肿剧痛。体温高，外周血白细胞增高，血沉快。甲状腺部位压痛明显，呼吸与吞咽均感困难。B超检查甲状腺肿大或伴有结节，化脓性甲状腺炎可提示脓肿部呈无回声区。最可靠之诊断方法是甲状腺局部穿刺同时行细胞学检查，化脓性甲状腺炎可抽吸出脓汁，非化脓性甲状腺炎也可发现急性炎症细胞。因此，甲状腺炎的试验穿刺不仅有诊断价值而且有助于与甲状腺恶性肿瘤之坏死继发感染相鉴别。我们2例急性甲状腺炎中1例穿刺证实为急性炎症，未见恶性肿瘤细胞。急性甲状腺炎的甲状腺功能一般无大变化，个别病例可略降低，故吸碘率与T3、T4、TSH等检测并不重要。我们的1例急性甲状腺炎，测T3、T4偏低而TSH及FT3、FT4均正常，临床上亦无低功症状。急性甲状腺炎早期颈部红肿范围大，仅理学检查难以确定为急性甲状腺炎或急性甲状腺肿炎，必须经B超仔细检查（有条件者最好用彩超检查）才能发现甲状腺的肿大程度，甲状腺实质内有无结节，是实性结节或囊性结节。是甲状腺感染形成脓肿还是原有的甲状腺结节液化（囊性变）的继发感染而引起的甲状腺脓肿，并能提示炎症波及到颈部软组织的范围与甲状腺周围有无肿大淋巴结。我们1例甲状腺呈急性炎症者右颈部红肿范围8cm×7cm，扪及右叶甲状腺区肿大呈5cm×4cm，彩超除提示甲状腺及峡部肿大外并见右叶腺体内有直径2.4cm混合回声区，边界不规则，内部与边缘均显示有点状彩色血流，右颈淋巴结肿大。

由于甲状腺炎为慢性疾病，不要冒然就开刀将甲状腺肿大的地方切掉。应该是：多运动、少吃含碘的食物。由于免疫因素等因素致甲状腺滤泡破坏，使血液循环中的甲状腺激素浓度增高，治疗上只是采用对症治疗，一般不使用抗甲状腺药物治疗。所以专家建议采取“中西医结合平衡疗法”治疗。

目前西医主要的治疗方法就是吃一些西药，当然大家可能都知道西药的副作用大，最好的方法就是选择中西医治疗甲状腺疾病。上海455医院的”中西医结合平衡疗法”由数十种名贵天然中草药精制而成，加上西药相结合，临床研究表明能够针对甲状腺病的病根从疏肝理气、滋阴降火、化瘀活血、软坚散结、益气宁心等多方面进行有效治疗，从而达到标本兼治。一般患者服药后即可迅速见效，疲倦乏力、怕热多汗、心悸心慌、失眠多梦、烦躁易怒、消瘦、手抖、心率过快、突眼等症状得到明显改善；两周左右T3、T4水平明显好转，甲状腺结节或囊肿逐渐缩小；轻度患者治疗1—2个疗程可以康复；绝大数重症患者在3—4个疗程后也可以达到康复。并且愈后不易复发、无副作用、无后遗症。

这种治疗方法彻底解决了甲状腺疾病用药有效、停药复发、反复发作的医学难题，让甲亢患者彻底摆脱疾病的困扰。同时本病在治疗上主要是采取抗炎疗法，注射或内服广谱抗生素，局部外敷消炎药物。我们是用水调散外敷及20%硫酸镁局部湿敷，有清热解毒、消炎、消肿、解痛作用。早期局部冷敷，后期用热敷。如局部波动明显，穿刺证实甲状腺已化脓，则需及早进行脓肿切开引流排出脓液。抗炎治疗一般需7～10天，脓腔引流液减少或消失后拔去引流（术后1周左右）。如为甲状腺肿炎，在炎症消退后根据甲状腺肿物的性质，手术指征来决定选用哪种适当术式治疗甲状腺原有的病变。我们的2例中1例伴甲状腺右叶腺瘤的急性甲状腺炎，在炎症控制1周后施行手术，右侧甲状腺叶切除，发现局部粘连较重。病理检查见该甲状腺腺瘤部分呈乳头状改变，有些区域见有出血及纤维化。另1例甲状腺炎无结节行甲状腺部分切除术。

综上所述，虽然急性甲状腺炎的诊治并无困难，但由于该病少见，临床医师对此病的实践经验都不多。故对每一病例都要认真仔细分析判断它是急性化脓性或非化脓性，是一般的急性甲状腺炎还是甲状腺肿炎，探讨其发病原因，要同甲状腺肿瘤坏死的继发感染和甲状腺腺瘤或结甲的囊性变的继发感染形成脓肿相鉴别，进而采取有价值的诊断手段和有效的治疗方案。