儿科领域的药物经济学研究现状初探——基于美国《药物经济学》杂志

吴玉洲 韦 冠 陈永法

儿科领域的药物经济学研究现状初探
——基于美国《药物经济学》杂志

吴玉洲 韦 冠 陈永法

儿童以其特殊的生理特点和社会角色，一直以来都是社会关注的焦点。本文通过对美国《药物经济学》杂志中关于儿童的相关研究进行系统综述，探究目前国际上药物经济学在儿科领域的研究状况，以期为国内的儿科药物经济学研究打开思路，供以参考。

儿科；儿童；药物经济学

从医学角度定义，0～14岁的儿童为儿科的研究对象，这一阶段属于人的生长发育阶段，机体尚未发育完善，药物在体内呈现的药动学与药效学与成人有较大差别[1]。因此，对儿科领域，包括儿童疾病的预防、干预手段等进行有效的药物经济学评价，将会给予儿科临床更好的指导，提升儿童的健康水平。

美国的《药物经济学》杂志是以介绍药物经济学理论和应用为主的专业杂志，能够比较全面的反映国际药物经济学研究的方向和现状。本文选取该杂志作为研究的落脚点，筛选其自1992年至今在儿科领域的相关研究，归纳总结出药物经济学在儿科领域的发展情况。

1 检索与归类

1.1 检索方法在WEB OF SCIENCE网站上以“Child”、“Pediatric”为关键词、以“Pharmacoeconomics”为期刊名进行全面检索，共检索出148篇文献。

1.2 分类归纳对148篇文献进行初步筛选，剔除不属于儿科领域的药物经济学文献，包括文献作者回信、研究主题与儿童或儿科无关的评价文献、编辑资料，共42篇。剩余的106篇按其研究类型主要分为三大类：①实证评价：共40篇，评价范围包括治疗某种儿科疾病的药物，以儿童作为受试群体的临床试验、儿童健康量表的应用、患儿的生活质量及疾病负担。②文献综述：共56篇，研究范围涵盖儿科疾病的干预手段、患儿的疾病负担、药物经济学评价方法、患儿的生活质量评估等。③理论研究：共10篇，包括对儿科药物经济学文献的评价、儿科疾病与治疗措施的评价、儿童健康评估量表的介绍、儿童健康相关的比较效果研究等。

2 具体分析

本文将从这106篇文献的研究内容、研究方法及数据来源三个方面进行归纳研究，以了解药物经济学在儿科领域的发展现状并为我国的相关研究提供参考。

2.1 研究内容

2.1.1 疾病种类笔者借鉴ICD-10国际疾病分类标准及诸福棠等主编《实用儿科学》，将106篇文献中研究的儿科疾病分为十大类（表1）。

呼吸系统疾病在儿童群体中具有较高的发病率，研究儿童哮喘的文献有13篇之多，且平均分布在1992～2012年，提示儿童哮喘一直以来都被给予高度的重视，也从侧面反映哮喘病长期困扰儿童健康；流感和脑膜炎的研究相对集中在1999～2007年，表明这两类疾病在此期间呈现较高的发病率，且迄今已有较优的治疗方案；针对儿童较为多发的癫痫，其相关研究从1996年延续至今，寻求较优的癫痫干预手段持续受到研究学者的青睐。

表1 儿科疾病分类及相关文献数量(篇)

2.1.2 地区分布在40篇实证评价的文献中，笔者对每篇评价所研究的地区进行统计，利用Excel软件绘制出图1。

图1 实证评价文献中的研究地区分布图

儿科药物经济学实证评价发展较好的有英国、美国、法国、加拿大、西班牙，其中以英国和美国为典型代表。英国开展儿科实证研究的时间较早，研究范围也较广，涵盖儿童多发的哮喘、癫痫，以及肿瘤、艾滋病等重大疾病。美国虽然起步较晚，但近几年的发展非常迅速，且研究重点为流感、哮喘以及呼吸道感染等儿童高发病率领域。以色列、比利时、菲律宾等国的相关研究集中于2000～2003年，多以流感、乙肝等传染病为研究对象，提示儿童疾病谱的变化可有效带动儿科药物经济学的发展。

2.2 研究方法

2.2.1 研究综述儿科药物经济学的研究综述大多为评价各种干预手段的治疗效果，以及通过流行病学和相关临床研究，评估各类疾病给儿童、家庭和社会造成的影响。其中关于儿童健康相关生活质量（HR-QOL）的综述文献逐年增加：从上世纪90年代开始使用质量调整生命年（QALY）以及EQ-5D、HUI、SF-36、QWB[2]等一般量表，到如今越来越多的儿童专属量表，如Child Health Questionnaire-Child Form（CHQ-CF）、Child Health Utility 9D （CHU9D），及专门针对某类儿科疾病的Paediatric Asthma Quality of Life Questionnaire（PAQLQ）[3]等，使得儿童健康相关的生活质量能够得到更加全面的评价。

2.2.2 理论研究儿科药物经济学的理论研究涉及文献评价、疾病预防与研究、数据采集与应用、儿童生命质量的评价方法等。基于儿童特殊的生理特点和社会角色，如何选取恰当合理的指标和量表评价儿童的生命健康成为近几年的研究重点：10篇理论研究中就有3篇是关于儿童健康相关生活质量的研究，且都是近两年发表在《药物经济学》上。

随着评价儿童生活质量的方法愈加增多，内容愈加细致，要求愈加严格，已有学者开始讨论某些评价手段的准确性。Wendy J. Ungar认为不应当再使用QALY值作为评价儿童健康效用的指标，因为QALY值衡量的仅仅是个体所能得到的健康效用，无法涵盖对整个社会带来的效用增减情况，而儿童这一群体恰恰需要考虑除健康之外的这部分效用，即包括儿童教育方面的效用以及其家庭成员的相关效用增减情况[4]。

2.2.3 实证研究笔者对40篇实证研究所用的评价方法进行分类统计，主要归纳出4种方法（图2），其中COI指疾病成本研究（Cost of Illness），CXA代指目前药物经济学主要的三种评价方法：Cost-Effectiveness Analysis（CEA）、Cost-Benefit Analysis（CBA）以及Cost-Utility Analysis（CUA）。CXA评价方法占据全部实证研究方法的45%，COI则占到了35%。

图2 40篇实证研究主要分析方法分类

2.2.3.1 疾病成本研究（COI）COI即疾病成本研究，是药物经济学评价方法的基础，也是早期药物经济学在儿科领域发展不可或缺的组成部分。由于此方法仅仅考察成本层面，因此其使用前提是所评价的不同干预方案的产出是大致相同的，常用于儿童的初级保健、社区卫生服务、疫苗和手术等方面，诸如在药店为患儿提供中央静脉添加剂的服务成本评价[5]、儿童骨髓移植后使用G-CSF的经济评估[6]、水痘疫苗及新型百日咳疫苗的经济学评价[7]。

2.2.3.2 目前药物经济学主要三种评价方法(CXA)随着研究者对患儿生命质量的不断重视，仅评价成本一个维度已无法满足临床需求，需要综合疾病成本和治疗效果、效益、效用等多重维度，进行更加全面的药物经济学评价。

2.2.3.2.1 成本效果分析CEA即成本效果分析，是目前药物经济学评价中最常用的评价方法，往往辅以成本效果比和增量成本效果比进行综合评价，以更直观的数据体现治疗方案。针对儿童多发的哮喘，研究者无一例外的选择CEA进行相关评价，包括对比两种治疗儿童哮喘药物的成本效果以及评价某种特定药物的成本效果[8]，得出治疗儿童哮喘的最佳干预手段。

2.2.3.2.2 成本效益分析CBA即成本效益分析，儿科的CBA评价集中在疫苗领域，效益值的测量常通过意愿支付法和联合分析法。意愿支付法一般采用问卷方式，进行诸如英国父母对减少患儿术后呕吐的支付意愿评估[9]；联合分析法也是基于消费者偏好，可用于间接估计决策者的支付意愿，如用联合分析法评价法国和德国的父母对脑膜炎球菌疫苗的支付意愿[10]。

2.2.3.2.3 成本效用分析CUA即成本效用分析，主要用以评价患者自身的生存质量。常用指标为质量调整生命年（QALY）和伤残调整生命年（DALY），其测量方法为一系列的标准化量表，如使用EQ-5D、HUI和QWB-SA等进行儿童健康相关生活质量的比较研究，以及从哮喘儿童及其父母两个角度进行健康质量评估的Ped5QL和PAQLQ量表[11]。

2.2.3.3 其他方法上述方法的运用常辅以决策树分析模型和马尔可夫模型[12]。决策树可以直观的展示个体通过疾病不同的备选方案接受干预后的可能结果，如评价治疗儿童百日咳的新型疫苗、治疗儿童呼吸道合胞体病毒的帕利珠单抗的成本效果。但决策树缺乏明确的时间变量，对一种疾病进行复杂的长期预测时就需引入马尔可夫模型，如血友病干预手段的成本效用分析[13]。蒙特卡洛模拟常用于大样本评估[14]，能够确定变异的估计，提供成本和产出不确定性的测量，因此蒙特卡洛模拟往往与马尔可夫模型结合用于敏感性分析[15]。

2.3 数据来源儿科药物经济学研究的数据来源可概括为两大类直接数据和间接数据。直接数据即临床试验数据，又可进一步分为一手临床试验数据和引用他人的临床试验数据；间接数据则可分为问卷统计数据、卫生机构统计数据和相关数据库数据（图3）。可知，引用他人临床数据、问卷统计和数据库为目前儿科药物经济学研究的主要数据来源。

图3 40篇实证研究数据来源分类（单位：篇）

2.3.1 直接数据儿科临床试验大多依托于医疗机构，受试儿童的样本量从260例到1237例不等，历时最长的为两年，最短的为8周。通过临床试验所收集到的数据创新性强、可信度高、误差率小，但由于操作成本较高，加之大多数监护人都对其持反对或怀疑态度，因此实施儿童临床试验难度颇高，用一手临床数据的仅占12.5%。许多研究者便转而借鉴他人所做临床试验的数据进行实证分析，这也是儿科药物经济学研究较多采用的方法。该方法研究范围较广，涵盖儿童高发的哮喘、耳鼻喉感染、肺炎、水痘等常见病，以及血友病、多动症、肿瘤等疾病；且研究效率较高，能够及时为儿科疾病提供较优的治疗方案。

2.3.2 间接数据研究数据还可以通过调查问卷、查询国家统计数据、医疗机构患者的信息库、健康维护组织的数据库等渠道获得。基于调查问卷的可操作性强、方便快捷、成本较低，因此衡量某种干预手段的成本效用、评价健康相关的各种量表及儿童监护人的支付意愿都是通过问卷收集数据；由数据库检索到的数据样本量较为庞大，统计学意义更强，但针对性较弱，如在法国进行一个预防儿童复发性鼻咽炎的成本效果分析，在提取其生物医药数据库中相关数据的基础上，还需进一步结合部分医院的统计数据，再辅以专家意见进行综合评价。

3 结语

儿科领域的药物经济学研究范围正逐步扩展和延伸，涵盖儿童健康量表的改进、儿科疾病干预手段效果的提高和对儿童用药的不断重视等。同时，其发展过程中的一些问题值得关注：儿科专用药物数量较少，相应的药物经济学评价也尚未出现；现阶段对儿科疾病的研究仍采用和成人类似的干预手段，使得评价结果缺乏针对性和足够的说服力。相信随着药物经济学自身的不断完善以及在儿科领域的不断渗透，关于儿科疾病干预手段的药物经济学研究会更加丰富全面，儿童的生活质量和健康水平能够显著提升。

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R956

A

1673-5846(2013)02-0012-04

中国药科大学国际医药商学院，江苏南京 211198

吴玉洲，女，在读硕士。研究方向：药物经济学。E-mail：wufeifeipwb@163.com。