颈动脉内膜剥脱术患者T2-FLAIR高信号血管征相关研究

2013-05-06陈忠华CHENZhonghua

中国医学影像学杂志 2013年12期

关键词：枕叶颈动脉程度

陈忠华CHEN Zhonghua

褚春燕1CHU Chunyan

朱传芳2ZHU Chuanfang

龚向阳3GONG Xiangyang

颈动脉内膜剥脱术患者T2-FLAIR高信号血管征相关研究

陈忠华1CHEN Zhonghua

褚春燕1CHU Chunyan

朱传芳2ZHU Chuanfang

龚向阳3GONG Xiangyang

目的探讨T2-FLAIR序列高信号血管征（HVS）与颈动脉（ICA）狭窄程度的相关性，评估颈动脉内膜剥脱术（CEA）对HVS的影响。资料与方法回顾性分析51例ICA狭窄患者的临床和影像学资料，将患者分为ICA狭窄程度＜90%组和≥90%组。将HVS的分布区域划分为侧裂池、颞枕叶脑沟和其他部位，统计HVS在各区域出现的次数。根据HVS的分布范围，将HVS分为I级（HVS分布范围＜1/3大脑中动脉供血区）、II级（HVS分布范围＞1/3大脑中动脉供血区）。比较不同狭窄程度HVS的发生率和分级的差别，分析CEA前后ICA及T2-FLAIR序列的变化，评估CEA对HVS的影响。结果ICA狭窄程度≥90%组HVS的发生率显著高于＜90%组，差异有统计学意义（χ2=23.584, P＜0.001）。HVS在各区域出现的次数分别为：侧裂池12次，颞枕叶脑沟34次，其他部位15次。ICA狭窄程度≥90%组的HVS II级比例高于＜90%组（χ2=8.395, P＜0.05）。CEA后24例HVS消失，5例HVS不变。结论HVS的发生率及等级与ICA狭窄程度具有相关性。ICA狭窄所致HVS多见于颞枕叶脑沟，侧裂池较少见。 CEA可以明显改善HVS，术后HVS消失可能成为评估CEA效果的有效指标之一。

颈动脉狭窄；颈动脉内膜切除术；磁共振成像；液体衰减反转恢复序列；高信号血管征

T2-FLAIR序列高信号血管征（HVS）是指T2-FLAIR序列图像上邻近脑灰质表面的斑点状、管状或蛇纹状高信号，分布于大脑侧裂池、脑沟或脑表面[1-3]。多数学者认为HVS是由局部缓慢血流产生的[2]，提示同侧大脑中动脉或颈动脉（ICA）严重狭窄或闭塞[4,5]、颅内侧支循环建立及脑灌注不良。颈动脉内膜剥脱术（CEA）是治疗粥样硬化性颈动脉狭窄的“金标准”，目前尚无行CEA前后HVS变化的相关研究报道。本文回顾性分析51例行CEA的ICA狭窄患者的资料，分析ICA狭窄患者单侧大脑半球HVS的发生率及等级与同侧ICA狭窄的相关性，以及HVS的分布情况，评估CEA术后HVS的改善情况。

1 资料与方法

1.1 研究对象回顾性分析2012-01～2013-08浙江大学医学院附属邵逸夫医院51例行CEA的ICA狭窄患者，男46例，女5例；年龄46～80岁，平均（66.8±9.5）岁。纳入标准：①资料保存完整，包括术前、术后头颈部CT血管成像（CTA）和头颅MRI资料；②术后MRI检查在手术后5 d内进行；③头颈部CTA排除大脑中动脉狭窄或闭塞。根据ICA狭窄程度，将病例资料分为ICA狭窄程度＜90%组及ICA狭窄程度≥90%组。

1.2 仪器与方法 CTA检查采用Siemens SOMATOM Definition Flash CT扫描仪，采用Z轴飞焦点技术采集64层。扫描参数：准直0.625 mm，探测器排列64× 0.625 mm，机架旋转时间330 ms，扫描时间4.8 s，螺距因子0.6，A管球电压140 kV，有效管电流104 mA；B管球电压100 kV，有效管电流104 mA，重建层厚0.75 mm，重建间隔0.5 mm，双源成分0.6，卷积核值D30fa，视野（FOV）200 mm。使用非离子型对比剂碘海醇60 ml，注射速度4 ml/s。

MRI检查采用GE 1.5T或3.0T MRI扫描仪，行横断面自旋回波（SE）T1WI、T2WI、DWI、T2-FLAIR序列。1.5T MR扫描参数：TR/TE 8402/124 ms，TI 2100 ms，层厚6mm，层间距1 mm，矩阵256×128，FOV 240 mm ×240 mm，激励次数1。3.0T MR扫描参数：TR/TE 8002/146 ms，TI 2000 ms，层厚5 mm，层间距1.5 mm，矩阵320×224，视野 240 mm×240 mm，激励次数1。

1.3 图像分析 ICA狭窄程度根据北美症状性ICA内膜切除试验狭窄分级法进行评价，测量横断面上最狭窄部位的直径（A）和远端正常血管的直径（B），然后运用公式计算ICA狭窄率，即ICA狭窄率=（1－A/B）×100%[6]。见图1。

HVS的诊断标准为：①T2-FLAIR序列邻近脑灰质表面的斑点状、管状或蛇纹状高信号，分布于大脑侧裂池、脑沟或脑表面；②HVS在连续2个层面出现，或在同一层面出现2处以上；③HVS在相应的T2WI图像上呈流空信号。符合以上3条认为是HVS阳性，否则为HVS阴性。由1名主治医师和1名主任医师采用双盲法对图像进行观察，意见不一致时协商达成一致。根据HVS的分布范围将HVS分为2个等级：I级，HVS的分布范围＜1/3大脑中动脉供血区；II级，HVS的分布范围＞1/3大脑中动脉供血区[7]。HVS的分布区域划分为侧裂池、颞枕叶脑沟，以及其他部位，其他部位包括大脑中动脉水平段、额叶及顶叶脑沟等，统计HVS在各区域出现的次数。对比术前、术后头颈联合CTA的原始横断位图像、VR图像及MIP重建图像，判断术后ICA全程狭窄是否完全解除。通过比较术前及术后颅脑MRI，判断CEA术后HVS的变化情况。

1.4 统计学方法采用SPSS17.0软件，ICA狭窄程度≥90%组与ICA狭窄程度＜90%组间HVS的发生率及HVS等级比较采用非参数χ2检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

图1 北美症状性ICA内膜切除试验狭窄分级法测量ICA狭窄程度。ICA：颈动脉；CCA：颈总动脉；A：ICA最狭窄处的直径；B：ICA狭窄远端正常血管的直径

2 结果

2.1 HVS的发生率与同侧ICA狭窄程度之间的关系 51例患者的102侧大脑半球中，HVS阳性（图2）38侧，阴性64侧。术前78侧ICA狭窄程度＜90%，同侧HVS阳性19侧，阴性59侧，阳性率为24.4%；24侧ICA狭窄程度≥90%，同侧HVS阳性19侧，阴性5侧，阳性率为79.2%。ICA狭窄程度≥90%组同侧HVS的发生率显著高于ICA狭窄程度＜90%组，差异有统计学意义（χ2=23.584, P＜0.001）。

2.2 HVS的等级与同侧ICA狭窄程度的关系 ICA狭窄程度＜90%组的HVS阳性病例中，HVS分级15侧I级（图3），4侧II级（图4）；ICA狭窄程度≥90%组的HVS阳性病例中，HVS分级6侧I级，13侧II级。ICA狭窄程度≥90%组HVS分级II级的比例高于ICA狭窄程度＜90%组，差异有统计学意义（χ2=8.395, P＜0.05）。

2.3 HVS的分布特征 51例患者共38侧大脑半球出现HVS。在各区域HVS出现的次数分别为：颞枕叶脑沟34次（89.5%），侧裂池12次（31.6%），其他部位15次（39.5%）。

2.4 CEA前后头颈CTA及头颅T2-FLAIR序列图像对照结果 56侧行ICA手术，术前29侧同侧大脑半球HVS阳性，27侧HVS阴性。27侧术前HVS阴性病例，术后HVS均为阴性。29侧术前HVS阳性病例中，术后24侧ICA狭窄完全解除，T2-FLAIR序列示同侧HVS消失（图5）；5侧ICA远端仍然存在狭窄，同侧HVS不变（图6）。

图2 患者男，69岁。A. T2-FLAIR序列示左侧大脑半球脑沟内多个管状高信号影（箭）；B. T2WI图示HVS（箭）

图3 患者男，52岁，HVS分级I级。右侧大脑半球T2-FLAIR序列示HVS仅见于颞枕交界区脑沟内，分布范围＜1/3大脑中动脉供血区（箭）

图4 患者女，67岁，HVS分级II级。左侧大脑半球T2-FLAIR序列示HVS广泛分布于侧裂池、颞枕叶、额叶及顶叶脑沟内，分布范围＞1/3大脑中动脉供血区（箭）

图5 患者男，42岁。A.术前MIP图像示左侧ICA起始部重度狭窄（箭）；B.术前T2-FLAIR序列示左侧颞枕叶脑沟内多发HVS（箭）；C.术后左侧ICA起始部狭窄解除（箭）；D.术后T2-FLAIR序列未见HVS

图6 患者男，70岁。A.术前VR重建图像示左侧ICA起始部闭塞（箭）；B.术前T2-FLAIR序列示左侧外侧裂池及颞叶脑沟内多发HVS（箭）；C.术后左侧ICA起始部狭窄解除（箭），远端闭塞（箭头）；D.术后T2-FLAIR序列示左侧外侧裂池及颞叶脑沟内多发HVS（箭）

3 讨论

Cosnard等[8]1999年首次在急性脑梗死患者的T2-FLAIR序列上发现脑内主要动脉的异常高信号，之后一些文献也相继报道了这一现象[9,10]，这些主要动脉的异常高信号被命名为HVS。HVS可见于急性脑缺血发作、ICA或大脑中动脉严重狭窄或闭塞[5]、可逆性脑血管收缩综合征[11]、烟雾病[12]等。HVS的形成机制尚未明确，颅内动脉的缓慢血流是HVS的主要形成原因，这些缓慢血流可以是大动脉狭窄远端残留的顺行血流，也可以是软脑膜侧支循环形成后产生的缓慢的逆行血流[13]。

HVS与同侧大脑中动脉、ICA的严重狭窄或闭塞密切相关[5]。Kawashima等[5]通过观察68例患者，发现HVS现象在ICA和大脑中动脉狭窄患者中的出现率高达58.8%，其中92.5%的HVS出现于狭窄动脉的同侧；进一步研究发现HVS在大脑中动脉和ICA闭塞患者的出现率明显高于血管狭窄（＜90%）患者。Cheng等[14]研究198例同时行MRA和颅脑MRI检查的急性脑中风患者，发现动脉狭窄在有HVS现象患者中的出现率为80.2%，明显高于无HVS现象患者的17.1%。本研究中，ICA狭窄程度≥90%组同侧HVS的发生率高达79.2%，显著高于ICA狭窄程度＜90%组（24.4%）。本研究首次对HVS的等级与ICA狭窄程度的相关性进行分析，结果显示ICA狭窄程度≥90%组HVS分级II级的比例显著高于ICA狭窄程度＜90%组。以上结果说明，HVS的发生率及等级与同侧ICA的狭窄程度密切相关，当ICA狭窄程度≥90%时，HVS的发生率显著增高，分布范围更广。

Maeda等[10]分析40例大脑中动脉梗死患者的资料，发现HVS多见于侧裂池，发生率为87%，其次为脑沟（54%）、M1段（29%）。本组中ICA狭窄患者HVS最多见于颞枕叶脑沟，发生率为89.5%；而侧裂池内HVS的发生率仅为31.6%。由此可见，ICA狭窄病例与大脑中动脉狭窄病例HVS的分布有明显差异：大脑中动脉狭窄病例HVS最多见于侧裂池；而ICA狭窄病例HVS主要分布于颞枕叶脑沟，侧裂池较少见。

Liu等[15]报道11例经血管成形术解除ICA狭窄的患者，其中8例HVS完全消失，3例HVS减少，提示HVS与颈部大血管狭窄存在明显相关性，血管成形术可以使HVS消失或减少。本研究对56例CEA前后的HVS现象进行研究，CTA及MRI检查均在术后短时间内完成，结果发现29例术前HVS阳性患者中，术后24例HVS短时间内消失。本组5例术后HVS仍然存在，通过对CTA分析，发现这些病例ICA均存在手术范围远端的血管狭窄，表明手术未能完全缓解ICA狭窄是HVS现象残留的原因。一些研究表明HVS与脑内血流灌注不足密切相关[5,9]，因此，CEA后HVS消失，反映脑血流灌注的恢复及脑血管储备增加，可能成为评估CEA效果的有效指标之一。

总之，HVS的发生率及等级与ICA的狭窄程度具有明显的正相关关系，ICA狭窄所致HVS多见于颞枕叶脑沟，与大脑中动脉狭窄产生的HVS的分布明显不同。CEA可以使HVS消失，术后HVS消失可能成为评估CEA效果的有效指标之一。

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（责任编辑唐洁）

Hyperintense Vessel Sign on T2-FLAIR on Patients with Carotid Endarterectomy

PurposeTo evaluate the correlation between T2-FLAIR hyperintense vessel sign (HVS) and the stenotic degree of internal carotid artery (ICA) and assess the HVS changes after the carotid endarterectomy (CEA).Materials and MethodsFifty-one patients with CEA were retrospectively enrolled. The stenosis of the bilateral ICA were as: ≥90%, and ＜90%. The distribution of HVS locations was classified as three regions: sylvian fissure, sulci of temporo-occipital lobe and other areas. The presence and the location of HVS were counted. The extrension of HVS on T2-FLAIR were graded as: I: the presence of HVS was ＜1/3 of the MCA territory, II: the presence of HVS was ≥1/3 of the MCA territory. χ2-test was performed for correlation between HVS and ICA stenosis. The difference of HVS and stenosis of ICA and their effects on CEA was accessed.ResultsHVS was significantly higher in the ICA stenosis more than 90% group than in the less than 90% group (χ2=23.584, P＜0.001). The frequencies of HVS were 12, 34 and 15 in sylvian fissure, sulci of temporo-occipital lobe and other area, respectively. The proportion of grade II HVS was higher in the≥90% group than in the＜90% group (χ2=8.395, P＜0.05). After CEA, HVS on 29 affected hemispheres were showed to be disappeared (n=24) or remained (n=5) in the treated side.ConclusionThe presence and the grade of HVS were correlated with the stenotic degree of ICA. In the patients with ICA stenosis, HVS was most frequently found in the sulci of temporal lobe and occipital lobe, and seldom found in sylvian fissure. HVS disappeared after CEA indicating that HVS can be considered as a marker for CEA treatment.

Carotid stenosis; Endarterectomy, carotid; Magnetic resonance imaging; Fluid attenuated inversion recovery sequence; Hyperintense vessel sign

1. 海宁市人民医院放射科浙江海宁314400

2. 海宁市人民医院中西医结合病区浙江海宁 314400

3. 浙江大学医学院附属邵逸夫医院放射科浙江杭州 310016

龚向阳

Department of Radiology, Sir Run Run Shaw Hospital, Zhejiang University School of Medicine, Hangzhou 310016, china

Address Correspondence to: GONG Xiangyang

E-mail: cjr.gxy@hotmail.com

R653；R445.2

2013-11-11

修回日期：2013-12-01

中国医学影像学杂志