经造瘘管超声造影在轻度肾积水肾造瘘术中的应用

夏要友 孙 琰 张 庶 陈 坤 唐 波 冯 蕾

经造瘘管超声造影在轻度肾积水肾造瘘术中的应用

夏要友 孙 琰 张 庶 陈 坤 唐 波 冯 蕾

目的 探讨经造瘘管超声造影在轻度肾积水患者肾造瘘中的应用价值。资料与方法 53例轻度肾积水（肾积水＜1.5 cm）患者随机分为研究组及对照组，研究组27例使用经造瘘管SonoVue超声造影动态监测肾造瘘过程，对照组26例使用常规超声监测肾造瘘过程，对两组患者造瘘效果进行对照研究。结果 研究组造瘘成功率为96.3%，对照组为69.2%，研究组肾造瘘成功率明显高于对照组，差异有统计学意义（χ2=5.097, P＜0.05）；对照组出现1例引流管持续出血，3例肾周血肿，而研究组未出现明显并发症。结论 经造瘘管超声造影动态监测在提高轻度肾积水患者肾造瘘成功率及减少并发症方面有较高的临床价值。

肾盂积水；肾造口术，经皮；超声造影

经血管超声造影已经广泛应用于临床，并成为不可或缺的超声诊断方法。近年来，国内一些专家对血管外超声造影的价值进行了探讨，比如超声造影指导肾囊肿穿刺、引导肾造瘘过程及胃肠道的双重超声造影等，明显提高了穿刺成功率和超声诊断的准确度[1-5]。轻度肾积水时肾造瘘手术难度较大，成功率不高，本文对经造瘘管超声造影在指导轻度肾积水肾造瘘方面的应用进行研究，以探讨超声造影引导下轻度肾积水肾造瘘的成功率。

1 资料与方法

1.1 研究对象 2010-03～2011-05昆明医科大学第二附属医院超声科由超声检查确认肾积水暗区的前后径＜1.5 cm，需做超声引导下单肾造瘘的轻度肾积水患者53例，随机分为研究组与对照组。研究组27例，男16例，女11例，年龄17～72岁，平均（39.4±5.3）岁；对照组26例，男14例，女12例，年龄19～74岁，平均（41.2±6.1）岁。造瘘过程中研究组使用造影剂监测，对照组不使用造影剂监测，观察两组患者肾造瘘的成功率及并发症发生情况。本研究经医院伦理委员会批准，患者知情同意并签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 仪器 采用Philips iU22超声诊断仪，内置超声造影软件，探头型号L5-2，探头频率2～5 MHz。造影剂采用SonoVue，取SonoVue冻干粉剂1支，向其内注入生理盐水4.8 ml，摇匀后抽取0.3 ml溶液并将其稀释至50 ml生理盐水中备用。

1.2.2 导丝法肾造瘘穿刺 患者取俯卧位，腹部垫枕抬高肾脏，肾区采用聚维酮碘消毒，2%盐酸利多卡因注射液局部注射麻醉，切皮，在穿刺架引导下置入穿刺针至肾积水的目标区，插入导丝，扩张穿刺通道，置入造瘘管。

1.2.3 超声造影监测方法 研究组患者在穿刺针进入肾窦目标区后，拔出针芯，使用10 ml注射器连接穿刺针针鞘，向肾窦内注入5～10 ml稀释的造影剂SonoVue，在超声造影模式下进行观察，造影剂出现在肾窦区（图1）后置入导丝，扩张穿刺通道，置入造瘘管。造瘘管置入后，再经造瘘管注入5～10 ml稀释的造影剂SonoVue，造影剂进入肾窦目标区或者膀胱内（图2）后固定造瘘管，完成肾造瘘手术。对照组在插入穿刺针及置入造瘘管过程中均不注入SonoVue。置管成功后，固定造瘘管完成造瘘手术。

图1

图2

1.2.4 肾造瘘成功标准 两组造瘘完成后均以造瘘管内有尿液流出，或者经造瘘管X线造影检查造瘘管通畅为造瘘成功的标准。造瘘后动态随访1周，以观察并发症的发生情况。

1.3 统计学方法 采用SPSS 14.0软件，研究组与对照组间造瘘成功率比较采用χ2检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

研究组27例中26例造瘘成功，成功率为96.3%；对照组26例中18例造瘘成功，成功率为69.2%。两组间肾造瘘成功率差异有统计学意义（χ2=5.097, P＜0.05）。研究组造瘘过程中1例出现造瘘管出血，经造瘘管造影显示肾窦区及肾实质内均有明显造影剂（图3），表明造瘘管侧孔与肾实质内较大血管相通，调整造瘘管位置使造影剂远离肾实质，造瘘管内出血消除，尿液引流通畅。肾造瘘术后研究组患者无明显并发症；对照组出现1例引流管持续出血，经拔除引流管及凝血治疗后好转，3例肾周血肿，后自动吸收。

图3

3 讨论

超声引导下肾造瘘是纠正肾积水、改善肾功能、治疗肾结石的重要方法。但是手术的成功率往往与肾积水的程度密切相关[6]，肾积水程度越严重，肾造瘘术的成功率就越高，肾积水较轻者，往往造瘘困难。临床常需要对一些轻度肾积水甚至无明显肾积水的患者行超声引导下穿刺造瘘，如对不伴肾积水的肾结石行经皮肾镜取石术前的肾造瘘术等。经穿刺管超声造影能够显著改善穿刺目标区域的显示[3]。对于轻度肾积水患者，经肾造瘘管注入超声造影剂，根据造影剂出现的位置可以判断穿刺针及造瘘管的准确位置，本研究中研究组造瘘成功率达96.3%，对照组造瘘成功率为69.2%，研究组成功率显著高于对照组，而且研究组患者的并发症也较少。

通过对研究组及对照组穿刺置管过程的对比分析发现，超声造影能有效提高轻度肾积水患者造瘘成功率的原因可能是：①超声造影有利于造瘘过程中穿刺针针尖的显示。轻度肾积水患者的肾窦回声较高，穿刺针进入其内往往显示不清，难于判断针尖的确切位置。造影状态下根据SonoVue射出的位置即可确定为针尖位置，从而引导穿刺针正确进入肾窦目标区。②超声造影能有效证实造瘘管是否准确置入肾窦内。对于轻度肾积水患者，通过观察造瘘管内有无尿液流出等常规方法判断造瘘置管是否成功较困难，但超声造影状态下，只要观察到经造瘘管注入的SonoVue聚集在肾窦、输尿管或者进入膀胱，即证明造瘘成功，极为简便、有效。本研究采用造影剂SonoVue跟踪穿刺针的轨迹和造瘘管置入肾窦的位置，使研究组患者肾造瘘成功率达到96.3%，而且徐颖等[7]的研究也证明了使用SonoVue可以大幅度地降低使用经造瘘管X线肾盂造影技术判断造瘘管是否通畅的频率。

本研究发现，超声造影能有效减少轻度肾积水患者肾造瘘过程中的严重并发症。轻度肾积水时肾窦内空间较小，在置入造瘘管时，可能会出现造瘘管尖端已被放入肾窦目标区内，但部分侧孔仍留在肾实质内的情况。肾实质内血流丰富，部分血液可以通过造瘘管侧孔持续进入造瘘管内，导致患者引流管内持续出血，以往此类情况只能动态观察，采用内科止血治疗，严重者甚至拔除造瘘管。如果自造瘘管注入SonoVue后，SonoVue不只局限于肾窦内，还在肾实质内局限性显影，甚至出现肾内大血管明显显影，则证实造瘘管有部分侧孔在肾实质内，随即将造瘘管向肾窦内继续推入则可以解决问题。本组1例在超声造影引导下调整造瘘管位置，最终解决了造瘘管出血的问题。另外，超声造影的动态监测可以减少肾脏反复穿刺的次数，降低肾周血肿等并发症的发生率，缩短手术时间，减轻患者的痛苦。本研究中，对照组肾造瘘后4例出现并发症，研究组无一例出现明显并发症。

超声造影图像与常规超声图像质量明显相关。如果患者过于肥胖，二维超声图像质量较差，则超声造影图像质量也较差，即失去了用于肾造瘘动态监测的价值。本研究中，1例患者因显著肥胖导致超声造影引导下的肾造瘘失败。

综上所述，灵活应用超声造影剂指导轻度肾积水患者的肾造瘘过程，可以有效提高手术成功率，降低并发症发生率，有极高的临床价值，值得推广。

[1] 章建全, 孟进, 季秀凤, 等. 经皮穿刺上尿路顺行造影超声检查及其临床意义. 中国超声医学杂志, 2007, 23(6): 469-472.

[2] 章建全, 黄海鸣, 杨玉华. 口服SonoVue胃腔超声造影诊断价值的初步评价. 第二军医大学学报, 2007, 28(8): 863-866.

[3] 孙琰, 唐波, 夏要友, 等. 非血管性CEUS在尿路梗阻性肾疾病中的应用价值. 中国介入影像与治疗学, 2012, 9(4): 242-245.

[4] 何文. 实用介入性超声学. 北京: 人民卫生出版社, 2012: 174-180.

[5] 韩蕊君, 李凤华, 牛永华, 等. 口服胃肠超声造影评价尿毒症患者胃肠动力及胃壁形态改变. 中国医学影像学杂志, 2012, 20(4): 286-289.

[6] 田建华, 李瑾宜, 艾宁, 等. CT引导与B超引导下经皮穿刺肾造瘘术的比较. 中国现代医学杂志, 2006, 16(4): 625-626, 628.

[7] 徐颖, 吴爱顺. 经皮肾盂穿刺造影加逆行尿路造影诊断输尿管梗阻. 中国医学影像学杂志, 2011, 19(3): 165-167.

（责任编辑 唐 洁）

Application of Contrast-enhanced Ultrasound via Fistula in Nephrostomy for Mild Hydronephrosis

XIA Yaoyou SUN Yan ZHANG Shu CHEN Kun TANG Bo FENG Lei

Purpose To explore the clinical value of contrast-enhanced ultrasound (CEUS) via the fistula in nephrostomy for patients with mild hydronephrosis.Materials and Methods Fifty-three patients with mild hydronephrosis (＜1.5 cm) were randomly divided into study group (27 patients) and control group (26 patients). SonoVue CEUS was used in the study group to monitor the process of nephrostomy while routine ultrasound was employed in the control group, and the outcome was compared.Results The success rate of study group was significantly higher than that of control group (96.3% and 69.2%, respectively, χ2=5.097, P＜0.05); in the control group, continuous bleeding in drainage tube occurred in 1 case and perirenal hematoma occurred in 3 cases, whilst no obvious complications occurred in the study group.Conclusion CEUS via the fistula has high clinical value in monitoring nephrostomy for patients with mild hydronephrosis and can improve success rate and reduce its complications.

Hydronephrosis; Nephrostomy, percutaneous; Contrast-enhanced ultrasound

10.3969/j.issn.1005-5185.2013.08.015

昆明医科大学第二附属医院超声科 云南昆明 650101

孙 琰

Department of Ultrasound, the Second Affiliated Hospital of Kunming Medical University, Kunming 650101, China

Address Correspondence to: SUN Yan

E-mail: sunbokm_9011@sina.com

R692.2；R445.1

2012-10-08

修回日期：2013-07-01

中国医学影像学杂志

2013年 第21卷 第8期：614-616

Chinese Journal of Medical Imaging

2013 Volume 21(8): 614-616