连续性卫生服务测量指标介绍

梁嘉杰，匡莉

·全科医生知识窗·

连续性卫生服务测量指标介绍

梁嘉杰，匡莉

实行连续性服务有助于降低入院可能性、减少医疗花费、有效控制慢性病以及提高患者满意度，已成为我国医疗服务提供体系的重要发展方向。连续性服务的测量是连续性服务实证研究的基础。本文通过研究国外文献综述，将连续性服务测量指标分成持久度、紧密度、分散度和有序度四类，并对其进行详细介绍，为开发适用于中国当今卫生系统的连续性服务测量指标提供参考。

连续性服务;测量指标;全科医学

连续性服务(continuity of care)是全科医学实践的重要特征［1］。研究表明，连续性服务有助于降低入院率和减少医疗花费、有效控制慢性病以及提升患者满意度［2-4］。例如，与全科医生保持关系的时间超过10年的患者与少于1年的相比，平均总医疗花费要少317美元［2］;与全科医生保持至少2年关系的2型糖尿病患者，其生活质量要高于关系少于2年的患者［3］;与全科医生保持超过1年以上关系的患者，其满意度明显高于关系少于1年的［4］。在面临人口老龄化、疾病谱改变、医疗费用迅速上涨、患者日益强调自我价值的大环境下，连续性医疗服务已经成为各国建立和改善卫生服务体系的重点。为此，本文对连续性卫生服务测量指标进行了简要介绍。

1 连续性卫生服务的定义

国外普遍共识，连续性服务的定义是一个多维度概念，单一固定的描述难以涵盖连续性服务的所有内涵。Shortell［5］给连续性服务下的定义是“根据患者医疗需要所提供的协调的、不中断的一系列医疗服务”，它有五个基本特点，即提供者的一致性、无效预约的最小化、服务的持久性、后续服务的最大化以及服务地点的单一化。Donabedian［6］从卫生资源配置和规划的角度描述医疗服务的协调性，即“在整体卫生规划中能够让医疗服务所包含的诸多要素以彼此相适应地方式相互联系，将患者服务结合在一起”。Bachrach［7］认为心理健康领域的连续性服务应该是个性化的服务方式，服务提供过程内含着“横向服务、纵向服务以及医患关系都达到理想状态”的承诺。刘滨等［8］结合我国基本医疗服务的特征以及社区卫生服务的特点，认为“可以将医疗连续性界定为从疾病发生、发展、转归到康复的过程中的医学干预的连续性”，即患者在因健康问题进入医疗服务提供体系后，能够获得无缝隙的连续服务，服务不会因就诊医生的变化或者就诊医疗机构的变化而中断或重复提供。叶婷等［9］认为，“从需方的角度讲，连续性卫生服务是指卫生服务利用者从出生到死亡的整个生命周期过程中，无论在健康或疾病的状态下，都能获得卫生服务机构所提供的时间与空间上连续的卫生服务;从供方的角度讲，是指在以良好的卫生服务协调性为前提的基础条件下，通过建立并完善居民健康档案、信息共享、双向转诊等诸多机制、条件与要素，从而向卫生服务利用者提供无缝隙、不重复、连续的卫生服务”。

在理论上探求连续性服务的定义和内涵是研究连续性服务的基础，将连续性服务的“理论定义”转化为“可操作性定义”，则构成了该领域研究的另一重要内容。建立连续性服务的测量指标体系，是开展连续性服务实证研究的基础性工作。通过实证研究，可以定量测量卫生服务连续性程度，为深化连续性服务的内涵、探索连续性的影响因素提供研究工具。

我国全科医学起步较晚，但近年来发展迅速，为推进连续性服务提供了很好的契机。加快连续性卫生服务研究，开发适合于中国当今卫生系统的连续性服务测量指标显得十分迫切和意义重大。

2 连续性服务测量指标

多年来，国外学者对测量连续性服务的指标进行了大量的研究，到目前为止，已建立的测量指标超过了20个。Jee等［10］根据指标的特点，把连续性服务测量指标分成持久度(Duration)、紧密度(Density)、分散度(Dispersion)、有序度(Sequence)以及主观评价(Subjective estimates)五大类。本文参考这个框架，详细介绍前四大类的测量指标及其含义(见表1)。

表1 连续性服务测量指标的分类及其含义Table 1 Classification and explanation of measurement indices for continuity of care

2.1 持久度指标

2.1.1 与某一个特定医生保持关系的时间长度(length of time with one doctor)

指标类型:定性指标和刻度指标。指标解释:询问被调查者:“当你生病的时候，有没有你常去的诊所或常看的医生?”，如果回答有，就询问跟那个医生保持关系的时间有多长，分为5个等级:(1)少于1年;(2)1至3年;(3)3至5年; (4)5至10年;(5)10年以上［2］。

2.1.2 纵向连续(longitudinal care)

指标类型:定性指标和刻度指标。指标解释:纵向连续度可从持久时间和接触频率两个方面衡量。持久时间是指患者与医生之间的关系的长短，以患者第一次到该医生看病到目前为止之间的时间作测量，分5个等级:(1)第一次看这个医生;(2) 3个月内;(3)3至12个月;(4)1至5年;(5)5年以上;接触频率是指在过去12个月内，患者看该医生的次数，分5个等级:(1)1次;(2)2～3次;(3)4～5次;(4)6～11次;(5)12次及以上［3］。

2.2 紧密度指标

2.2.1 二进制测量(binary measure)

指标类型:定量指标。指标解释:在每个调查时点上，依然在看与上一次就诊时同一个医生的患者的比例，如患者的回答是“是”，则该患者的指标值为1，“否”为0［11］。比如在某个调查时点上，100个受访者中有60个表示仍然在看同一个医生，那么这个指标的值就为(60×1+40× 0)/100=0.6。

2.2.3 连续性服务比例(fraction-ofcare continuity，f)指标类型:定量指标。指标计算方法:在连续性测量期(continuity determining period，CDP)内，不包括当前这一次看病，看当前这个医生的次数占测量期内所有看病次数的比例。指标解释:见图1，在此例中［12］，测量期为1年，不包括此次看病，测量期内一共看了4次病(A-C-A-B)，其中此次看的A医生在这4次中占了2次，所以f =2/4=0.5。

图1 连续性服务比例Figure 1 Fraction-of-care continuity

2.2.4 连续性服务折算比例(discounted fraction of care continuity，fτ)指标类型:定量指标。指标计算方法:见图2，在连续性测量期内，假设此次看病的是A医生，不包括此次看病，tk:测量期内第k次看病距此次看病的时间长短，k=1，2....n;R:测量期内患者看医生A的次数的集合，r=1，2...m，m≤n;n:测量期内患者看病总次数。定义:

图2 连续性服务折算比例Figure 2 Discounted fraction of care continuity

2.2.5 基础连续性服务指数(fundamental continuity of care index，FCCI)指标类型:定量指标。指标计算方法: FCCI=(家庭医生的就诊数的比例)× (标化的患者在家庭医生就诊花费时间)。指标解释:该指标的第一部分，基层医生的就诊数的比例=患者到基层医生的就诊数除以到所有医生的就诊数，该部分计算公式与UPC相似，不同的地方在于FCCI的总就诊数包括对任何类型医生的就诊，而UPC一般只计算家庭医生。指标的第二部分，标化的患者在基层医生就诊花费时间是指根据参考标准所换算的患者在基层医生就诊花费的时间［13］。指标特点: FCCI是近年新开发的指标，指标开发者认为，患者与医生实际接触的时间长短比双方保持关系的长短或接触次数的多少更能反映患者与医生关系的长度和深度。通过两个部分的相乘，FCCI能综合地反映患者与医生之间互动情况。

2.3 分散度指标

2.3.1 赫芬达尔指数(Herfindahl index)

2.3.6 再次改良的连续性指数(modified modified continuity index，MMCI)计算公式:

释:服务提供者数，也就是在测量期内患者看过多少个不同的医生。MMCI值的范围为0到1［18］，患者看的不同的医生数越多，MMCI的值就越小。指标特点: MMCI的计算公式与连续性得分相似，但后者主要计算社区卫生服务中心的情况，而MMCI并没有这个限制。

2.4 有序度指标有序连续性(sequential continuity，SECON)，指标类型:定

3 连续性服务测量指标应用举例

我们模拟了一个被调查患者的几种看病模式，见表2。由于持久度指标是定性指标和刻度指标，本表中没有包括。假设本次调查拟测量某患者在1年内的服务连续性，若患者在1年内总共看了10次病。举例如下，第一个看病模式下，该患者每次都看同一个医生A，根据计算公式，可得出UPC、K、HH、COC、SECON的值都为1。第二个看病模式下，该患者前9次都是看医生A，最后一次看医生B，可得出UPC=9/10=0.9，K=(10-2)/ (10-1)=0.88，HH=0.92+0.12= 0.82，COC=(92+12-10)/10(10-1)=0.8，SECON=8/(10-1)= 0.89;第五个看病模式下，患者看10次病的经历中，所看的医生分别是ABCDABCDAB，那么UPC=3/10=0.3，K= (10-4)/(10-1)=0.66，HH=0.32+0.32+0.22+0.22=0.26，COC=(32+32+22+22-10)/10(10-1)= 0.17，SECON=0。

表2 三种类型连续性服务测量指标数值例子Table 2 Three types ofmeasurement indices example for continuity of care

根据样本标准差和样本均数的比值，算出各个指标的变异度。随着看病模式的变化，患者转换医生的次数逐渐增多时，紧密度指标中UPC的变异度比K指数大，说明UPC比K更加敏感;分散度指标中，COC的变异度比HH大，说明COC比HH更敏感;而SECON强调的是前后两次看病医生的连续性，当患者频繁转换就诊医生时，SECON值会变得很低。

4 讨论

4.1 现有指标的局限性及应用前提上文分别从持久度、紧密度、分散度性、有序度四个方面对测量连续性服务的常用指标进行介绍。由于每个指标都是针对连续性的某一个方面进行设计的，各指标都有其相应的优缺点，有可能低估或高估了服务的连续性程度，在实际运用下结论时应加以甄别。例如，持久性指标中的“与一个医生相处的时间长度”这一指标开发的时间较早，指标没有考虑患者与医生接触的次数和频率，虽然患者与医生建立关系的时间很长，但该患者在测量期间与医生接触的次数可能很少，也可能多次接触［10］。紧密度指标中，UPC最常用，调查数据可来源于医院或保险公司的数据库或者问卷调查等。该指标只计算患者接受某一个特定服务提供者(例如，家庭医生)的服务的比例，如果患者听从该医生的转诊意见，去看别的医生以获得更好的服务，这种情况下UPC值会降低［10］，但这不意味患者获得的连续性服务程度有所下降。至于分散度指标，与密度性指标不同，它关注于一个患者看多个医生的情况，数据多数来源于保险公司的数据。分散性指标没有考虑到一个急性病患者需要接触多个医生的情况，患者接触到越多的医生，分散性指标得分就越低［10］，但他获得的连续性服务也可能会更好。有序度指标现在并不常用，主要是难量化，该指标对慢性患者和急性病复诊的患者有用，但对于某些患者，需要在专科医生和全科医生之间来回就诊时［10］，有序性指标反映的意义就欠准确。可见，连续性服务测量指标都是从不同的角度来测量连续性服务的某个方面，单一指标不能反映全面的结果。

本文所介绍的测量指标广泛地应用于基层卫生服务连续性测量，但这些指标本身没有对患者接受服务的完整性做出判断，即:没有评价患者在测量期所经历的连续性服务是否足够、合理。因此，当某一国家的基层卫生服务体系非常完整，家庭医生负责制很普遍很健全，病患者都有签约的家庭医生作为其健康管理者和服务协调者时，这意味着，家庭医生已经为患者做出了完整的、恰当的服务安排。此时可以基于患者看病的经历，运用上述指标能很好的测量患者所接受卫生服务的连续性。

4.2 指标实际使用应注意的问题连续性服务测量的研究文献指出，研究者要注意具体指标的适用人群，是否包括老人和儿童;是患有某一种疾病的特定人群，还是全年龄人群。要注意患者就诊的具体种类，除普通门诊之外，是否包括住院、急诊等。要注意不同指标中对卫生服务提供者给出的具体定义，除全科医生外，是否包括专科医生、实习医生和护士等;要注意指标使用的地域限制，是限制于医生诊所、诊疗中心还是社区医疗中心里;要注意样本的纳入和排除情况，某些指标不适用于就诊医生数或总就诊数太少的个体。

前文提到，连续性服务测量的效果与该国或地区是否拥有完善的、基础性的全科医生负责制有关。在我国，全科医生首诊制度尚未广泛推行，专科化的医疗服务提供体系使得患者在某一个专科就诊的时候，只能够通过多次重复挂同一个医生的号来确保卫生服务提供者的一致性，但这样可能会导致候诊时间过长甚至挂不上号，如果患者身体其他部分感到不适的时候，只能到其他专科就诊，这样又会失去在原专科获得的连续性服务，更不用说在机构间转诊的接续问题。因此，开发出符合我国实际情况的、有效的、能够合理引导基层医务人员行医行为的连续性服务测量指标体系将具有重要意义。

4.3 未来的研究方向连续性服务是一个多维度的概念，本文介绍的测量指标仅能从患者就医经历的角度对连续性进行测量，还需要开发多维度的或者是复合的测量指标供研究使用。例如，可以考虑建立综合评价指标体系，赋予连续性服务几类指标不同的权重，计算连续性的综合测量得分。还可以开发出基于卫生服务提供者视角、或医患双方视角的连续性测量指标，评价机构提供的连续性服务程度。

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Introduction of Evaluation Indices for Continuity of Care

LIANG Jia-Jie，KUANGLi.School of Public Health，Sun Yat-Sen University，Guangzhou 510080，China

Continuous care helps to reduce ratesof hospitalization and medical costs，effectivelymanage chronic diseases，and improve patients'satisfaction.Continuity of care is top on the listof goals for China'shealth services.Evaluation of continuity of care is the basis of empirical studies of continuity of care.We divided the evaluation indices into four categories based on literature reviews on international experiences.The four categories are duration，density，dispersion and sequence.We provide detailed explanations for all these categoriesand hope to provide references for the development ofevaluation indices for continuity of care suitable for China's currentmedical system.

Continuity of care;Measurement indices;General practice

R 197

B

10.3969/j.issn.1007-9572.2013.01.035

2012-10-08;

2012-11-30)

(本文编辑:崔沙沙)

广州市医药卫生科技项目(20121A031003)

510080广东省广州市，中山大学公共卫生学院

匡莉，510080广东省广州市，中山大学公共卫生学院;E-mail:kuangli@sysu.edu.cn