医院与社区获得性耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染的临床特点和耐药性的对比分析

陈迎晓，黄瑜，王晓东，李庆兴，王邦松

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医院与社区获得性耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染的临床特点和耐药性的对比分析

陈迎晓，黄瑜，王晓东，李庆兴，王邦松

目的对比分析医院和社区获得性耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)感染的临床特点及耐药性，为临床合理应用抗菌药物提供依据。方法回顾性分析我院2010年5月—2011年4月所有MRSA感染的病例。结果共发现MRSA感染183例，其中医院感染MRSA(HA-MRSA)152例(占83.1%)，社区获得性MRSA(CA-MRSA) 31例(占16.9%)。HA-MRSA中60岁以上者103例(占67.8%)，而CA-MRSA中60岁以上者6例(占19.4%)，二者差异有统计学意义(χ2=25.05，P＜0.001)。HA-MRSA主要来自神经内科(17.8%，27/152)、ICU(15.8%，24/152)等;CA-MRSA主要来自皮肤科(19.4%，6/31)、急诊科(19.4%，6/31)等。HA-MRSA对莫西沙星、左氧氟沙星、庆大霉素、利福平、四环素的耐药率均高于CA-MRSA，差异有统计学意义(P＜0.05)。结论HAMRSA患者年龄较大，大多患有严重基础疾病，以脑血管意外最常见，主要来源于神经内、外科和ICU，标本以痰液和血液为主;而CA-MRSA多见于既往体健的青壮年，主要来源于皮肤科、急诊科和呼吸科，主要表现为皮肤感染和重症肺炎。实验室一旦检出MRSA，可根据临床特点初步判断是HA-MRSA还是CA-MRSA，临床医师可进一步根据药敏结果合理选用抗菌药物。

耐甲氧西林金黄色葡萄球菌;医院感染;社区获得性感染

金黄色葡萄球菌是临床常见的革兰阳性菌，可产生多种毒素，致病性强，是社区获得性感染和医院感染的主要致病菌，近年来随着耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)急剧增多，其耐药性也日益严峻。Boucher等［1］研究显示，在美国MRSA感染每年造成约19 000人死亡，相当于AIDS、结核和病毒性肝炎的总和，MRSA感染已经与乙型肝炎、AIDS同为世界三大感染性疾病［2］。为提高对医院感染MRSA(HA-MRSA)和社区获得性MRSA(CA-MRSA)感染的认识，本研究对我院2010年5月—2011年4月发生的MRSA病例进行回顾性分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 病例来源所有MRSA病例均来自本院2010年5月—2011年4月就诊患者，共183例。其中住院患者161例，门诊患者22例。

1.2 CA-MRSA和HA-MRSA的诊断标准将符合如下条件的MRSA感染定义为CA-MRSA感染［3］:患者在门诊就诊时诊断为MRSA或在入院后48 h内MRSA培养阳性;患者没有MRSA感染或定植的病史;患者在过去一年中无外科手术史、无住院病史，无护理中心入住史、无透析史，没有接受过临终关怀，患者没有永久留置的管腔或经皮肤进入体内的医疗装置。其余的定义为HA-MRSA。

1.3 菌种鉴定和药敏试验所有菌株应用法国梅里埃公司VITEK-60全自动微生物鉴定和药敏分析仪及配套试剂进行细菌鉴定和药敏试验。MRSA用头孢西丁进行确定试验。

1.4 统计学方法采用SPSS 16.0统计学软件进行数据分析。计数资料以率表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料共有183例患者感染MRSA，HA-MRSA 152例，占83.1%(其中住院患者148例，门诊患者4例，该4例患者中3例为尿毒症，长期血透或腹透，1例为肺癌长期门诊随访)，CA-MRSA共31例，占16.9%(其中住院患者13例，门诊患者18例);男131例，女52例;发病年龄25 d～96岁，平均年龄为(74.2±15.6)岁。HA-MRSA中60岁以上者103例，占67.8%;而CA-MRSA中60岁以上者6例，占19.4%，二者差异有统计学意义(χ2=25.05，P＜0.001)。病例来自内外妇儿多个病区，其中HA-MRSA主要来自神经内科、ICU、神经外科和呼吸内科，分别为27例(17.8%)、24例(15.8%)、20例(13.2%)，17例(11.2%); CA-MRSA主要来自皮肤科6例(19.4%)，急诊科6例(19.4%)，呼吸科4例(12.9%)，泌尿外科3例(9.7%)。2.2基础疾病152例HA-MRSA患者中125例存在基础疾病，占82.2%，其中脑梗死25例，脑出血23例，颅脑外伤8例，慢性阻塞性肺疾病(COPD)19例，恶性肿瘤史18例，糖尿病21例，血液病4例，结缔组织病3例，慢性肾功能不全3例，慢性心功能不全1例;31例CA-MRSA中有1例为急性再生障碍性贫血，占3.2%，余无基础疾病，二者间差异有统计学意义(χ2=74.95，P＜0.001)。

2.3 菌种分布共检出187株MRSA菌株(部分病例从不同的标本分别检到MRSA)，其中HA-MRSA 156株，CA-MRSA 31株，分别取自痰、脓液、血液、创面分泌物、引流液等。菌株的主要来源为痰110株(58.8%)，血液27株(14.4%)，创面14株(7.5%)。见表1。

2.4 HA-MRSA与CA-MRSA对不同抗菌药物的耐药率两者对青霉素和苯唑西林的耐药率均高达100.0%，对红霉素耐药率分别为84.6%和80.6%。HA-MRSA对莫西沙星、左氧氟沙星、庆大霉素、利福平、四环素的耐药率均高于CAMRSA，差异有统计学意义(P＜0.05);所有分离株对万古霉素、替考拉宁均100%敏感。见表2。

表1 HA-MRSA和CA-MRSA的标本来源比较〔n(%)〕Table 1 Comparison of specimens source between HA-MRSA and CAMRSA

表2 HA-MRSA和CA-MRSA的耐药性分析〔n(%)〕Table 2 The analysis of the drug resistance between HA-MRSA and CA-MRSA

3 讨论

MRSA感染多发生于那些具有严重基础疾病、年老体弱者、经常性使用抗菌药物以及长期住院等高危因素的住院患者，但近年MRSA所致感染的流行病学发生了显著的变化，不仅局限于医院内，而且呈现出向院外蔓延的趋势，于是提出了MRSA的两种分型，即HA-MRSA和CA-MRSA。流行病学资料显示，CA-MRSA已在各大洲引起不同规模的流行，说明CA-MRSA已经成为一种常见的病原体［3-4］。本研究发现CA-MRSA已占整个MRSA分离患者的16.9%，与Naimi等［5］报道的12%及李家泰等［6］报道的21.84%相近，但明显低于Huang等［7］报道的44.9%，这可能与地域性有关。另外我院承担着医治浙南闽北危重患者的任务，多数危重患者由下级医院转来我院导致HA-MRSA比例升高，这也是CA-MRSA比例较低的重要原因之一。本研究发现HA-MRSA和CA-MRSA有着不同的临床特点，前者年龄较大，大多患者有严重基础疾病，以脑血管意外最常见，主要来源于神经内、外科和ICU，标本以痰液和血液为主;而后者多见于既往体健的青壮年，主要来源于皮肤科、急诊科和呼吸科，主要表现为皮肤感染和重症肺炎。这也证实了HA-MRSA和CA-MRSA有着不同的流行病学特点。

研究同时发现，HA-MRSA与CA-MRSA的耐药性并不一致，虽然二者对青霉素和氨苄西林的耐药率均高达100.0%，但HA-MRSA对多种抗菌药物的耐药率却高于CA-MRSA，前者对莫西沙星、左氧氟沙星、庆大霉素、利福平、四环素耐药率均≥50%，而后者均保持较好的敏感性。众所周知，mecA基因是导致金黄色葡萄球菌对甲氧西林耐药的主要原因。编码PBP2a的mecA基因是一个外来的插入片段，该片段存在于一个被称为葡萄球菌染色体mec基因盒(staphylocossal cassette chromosomemec，SCCmec)上，SCCmec基因盒由两个基因复合体组成:mec基因复合体和染色体盒重组基因复合体和无功能区(J区)三部分构成。mec基因复合体中还可存在其他耐药基因，故MRSA除对β-内酰胺类耐药外，还可对氨基糖苷类、四环素和大环内酯类以及氟喹诺酮类多重耐药。SCCmec基因盒分为5型，Ⅰ型、Ⅱ型和Ⅲ型SCCmec基因盒多见于HA-MRSA，其中Ⅱ型和Ⅲ型包含编码MRSA多重耐药成分的基因，所以HA-MRSA表现为多重耐药，而Ⅳ型、Ⅴ型SCCmec基因盒多见于CA-MRSA，仅含有mec基因，而无多重耐药的基因，除对β-内酰胺类表现为耐药外，对多种非β-内酰胺类有较高敏感率，本研究中CA-MRSA对红霉素的耐药率和HA-MRSA相近，考虑可能还存在其他耐药机制。

实验室一旦检出MRSA，可根据临床特点初步判断是HA-MRSA还是CA-MRSA，临床医师可进一步根据药敏结果合理选用抗菌药物，对CA-MRSA可选用喹诺酮类或氨基糖苷类等敏感药物，应慎重使用糖肽类药物，以减少对金黄色葡萄球菌所造成的选择性压力。同时应采取相应的感染控制措施，尽量将患者隔离于单独房间，并应有醒目的标识，强调医护人员勤洗手、规范洗手、以免出现交叉感染和医院感染的暴发流行。

1 Boucher HW，Corey GR.Epidemiology ofmethicillin-resistant Staphylococcus aureus［J］.Clinical Infectious Diseases，2008，46(Suppl 5):S344-349.

2 刘小平，樊尚荣，徐桂彪，等.168株金黄色葡萄球菌的临床分布及耐药性分析［J］.中国全科医学，2010，13(4):1121.

3 Fridkin SK，Hageman JC，Morrision M，et al.Methicillin resistant Staphylococcus aureus disease in three communities［J］.New Eng Med，2005，352(14):1436-1444.

4 马蕾，李兴德，张红星.老年人耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染临床分析［J］.实用心脑肺血管病杂志，2011，19(4):615.

5 Naimi TS，LeDell KH，Como-Sabetti K，etal.Comparison of community-and health care-associated methicillin-resistant Staphylococcus aureus infection［J］.JAMA，2003，290(22):2976-2984.

6 李家泰，Weinstein AJ，杨敏代表中国细菌耐药监测研究组.中国细菌耐药监测研究［J］.中华医学杂志，2001，81(1):8216.

7 Huang H，Flynn NM，King JH，et al.Comparisons of community-associated methicillin-resistant Staphylococcus aureus(MRSA)and hospital-associated MSRA infections in Sacramento，California［J］.J Clin Microbiol，2006，44(7):2423-2427.

Clinical Features and Antim icrobial Resistance of Hospital-and Community-acquired M RSA Infection

CHEN Ying-xiao，HUANG Yu，WANG Xiao-dong，et al.Department of Infectious Diseases，the First Hospital Affiliated toWenzhou Medical College，Wenzhou 325000，China

Objective To investigate the clinical features and antimicrobial resistance of hospital-and communityacquired MRSA infections.Methods The MRSA infection cases in our hospital between May 2010 and April 2011were retrospectively analyzed.Results Of 183 MRSA infections，152(83.1%)were hospital-acquired MRSA(HA-MRSA)infections and 31(16.9%)were community-acquired MRSA(CA-MRSA)infections.The proportion of patients aged 60 yearsold and above accounted for 67.8%(103)of the patientswith HA-MRSA，higher than that(19.4%，6)of the patientswith CA -MRSA(χ2=25.05，P＜0.001).Patientswith HA-MRSA mainly came from Department of Neurology(17.8%，27/152) and ICU(15.8%，24/152)，while patientswith CA-MRSA mainly came from Department of Dermatology(19.4%，6/31) and Emergency(19.4%，6/31).HA-MRSA infections had higher resistance rate tomoxifloxacin，levofloxacin，gentamicin，rifampicin，and tetracycline than CA-MRSA infections(P＜0.05).Conclusion HA-MRSA infectionswere common in elderly patientsmost ofwhom had serious co-morbidities.Among these co-morbidities，cerebral vascular diseasesweremost commonly seen.The cases of HA-MRSA infectionsmainly came from Departments of Neurology，Neural Surgery and ICU.The samplesmainly consisted of sputum and blood.CA-MRSA infections were common in otherwise healthy young people from Departments of Dermatology，Emergency，and Respiratory Diseases.They often showed up as skin infection or severe pneumonia.Different clinical features of HA-MRSA and CA-MRSA infections can assist in the differentiation between the two once MRSA is detected from laboratory tests.Drug susceptibility test can further help the clinicians to choose appropriate antimicrobial drugs.

Methicillin-resistant staphylococcus aureus;Hospital infection;Community associated infection

R 378

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2013.01.029

2012-09-21;

2012-11-05)

(本文编辑:崔沙沙)

温州市科技局项目(Y20090382)

325000浙江省温州市，温州医学院附属第一医院感染科

王邦松，325000浙江省温州市，温州医学院附属第一医院感染科;E-mail:wbs988@hotmail.com