西安市社区卫生服务机构实行基本药物零差率的补偿机制研究

刘璐，杨世民，方宇，闫抗抗，刘均

·中国全科医疗/社区卫生服务工作研究·

西安市社区卫生服务机构实行基本药物零差率的补偿机制研究

刘璐，杨世民，方宇，闫抗抗，刘均

目的探讨西安市社区卫生服务机构实行基本药物零差率补偿机制的可行性。方法截止到2010年7月西安市社区卫生服务机构共有91家，按随机抽样法抽取7家作为调研对象，采用问卷调查法和半结构式访谈法，统计药品收支等状况，并进行分析。结果(1)问卷调查结果显示，医务人员数量平均值2007—2008年的发展速度为101.5%、2008—2009年为95.2%，药品总品种平均数3年的平均增长速度为7.8%;(2)基本药物零差率补偿金额测算显示，按照每家机构年均补偿8.2万元计，91家社区卫生服务机构年均补偿金额为746.2万元;(3)半结构式访谈结果显示，社区卫生服务机构除承担基层首诊的任务之外，还承担了众多公共卫生服务的重任，社区覆盖人口多且流动人口多，受访的社区卫生服务机构负责人普遍反映现有编制内人员无法满足工作需要。结论基本药物零差率补偿机制较为合理，但基层人员普遍担心补偿经费不足额和不到位，补偿办法尚需完善。政府部门应进一步加大社区卫生服务机构卫生经费投入，加强基本药物零差率实施各环节的综合监管，促进社区卫生服务机构落实基本药物制度。

社区卫生服务机构;基本药物;零差率;补偿机制

近年来，我国药品费用快速增长，廉价基本药物短缺问题突出，严重影响到居民的基本药物需求，为此，新医改提出建立和完善基本药物制度［1］。基本药物制度是我国医药卫生体制改革的一项根本性制度，在确保人民群众公平、可及地获得基本药物、控制药品费用、减轻疾病负担方面有重要作用［2］。在基层医疗卫生机构实施基本药物制度，必须建立稳定的补偿渠道和补偿方式［3］，才能保证基层医疗卫生机构的正常运转和良性发展。在此过程中，迫切需要在前期认真扎实地做好基础数据的调研与测算工作。本研究针对西安市实行药品零差率销售的社区卫生服务机构，收集基础数据，了解近年来人员编制、业务收支、药品购销及药品加成等方面的基本情况，并结合西安市实施基本药物零差率后的补偿情况进行探讨，为政府有关部门建立和完善基本药物零差率销售后的合理补偿机制提供实证支持。

1 对象与方法

1.1 调查对象截止到2010年10月，西安市共有社区卫生服务机构91家，分布在未央区、雁塔区、阎良区、新城区、碑林区和莲湖区6个区。采用随机抽样法，从以上各区中抽取7家社区卫生服务机构作为调查对象(其中新城区抽取2家)。1.2调查方法(1)问卷调查。制定《西安市社区卫生服务机构调查表》，内容包括:①基本情况:机构人员情况、服务人口数;②药品使用情况:品种数量(所有药品、基本药物)、药品销售金额(所有药品、基本药物)、药品购进金额(所有药品、基本药物);③收入情况:收入总额、公共卫生补助、医疗服务收入、药品收入、其他收入;④支出情况:支出总额、人员工资支出。(2)半结构式访谈。为进一步了解社区卫生服务机构人员对基本药物零差率制度的看法，充实调研结果，拟定半结构式访谈提纲如下:①实行基本药物零差率后对社区卫生服务机构的影响是什么?②如果要弥补因实行基本药物零差率后社区卫生服务机构减少的收入，上级财政应该补偿的金额和补助方式是什么?③对实行基本药物制度的意见或建议。

1.3 调查指标药品(基本药物)销售金额、药品(基本药物)购进金额、药品(基本药物)进销差额、药品(基本药物)加成率等。

2 结果

2.1 问卷调查结果

2.1.1 总体情况统计结果受访的7家社区卫生服务机构中，医务人员数量平均值2007—2008年的发展速度为101.5%、2008—2009年为95.2%，药品总品种平均数3年的平均增长速度为7.8%，基本药物品种平均数3年的平均增长速度为5.9%;基本药物品种所占比重2007—2008年的发展速度为100.0%、2008—2009年为94.5%，基本药物销售额所占比重2007—2008年的发展速度为103.3%、2008—2009年为99.7%;药品收入占医疗服务收入比重3年的平均减少速度为6.5%;药品总加成率2007—2008年的发展速度为96.9%、2008—2009年为101.3%;基本药物销售金额3年的平均增长速度为10.8%，基本药物进销额差3年的平均增长速度为34.6%，见表1。

2.1.2 按药品收入分类统计结果按社区卫生服务机构的年均药品收入(Q)，将社区卫生服务机构分为3类:Q＜50万、50万≤Q＜100万、Q≥100万。而西安市某社区卫生服务机构前身是一家二级医院，年均药品收入为1 051万，远高于其他机构，为保证分层分析的准确性，故在分析时将其剔除，共有6家社区卫生服务机构纳入统计，见表2。

表1 2007—2009年西安市社区卫生服务机构医务人员配备及药品购销情况(±s)Table 1 Medical personnel and the purchase and sale situation of drugs of Xi'an city community health service institutions in 2007—2009

表1 2007—2009年西安市社区卫生服务机构医务人员配备及药品购销情况(±s)Table 1 Medical personnel and the purchase and sale situation of drugs of Xi'an city community health service institutions in 2007—2009

项目2007年2008年2009年医务人员配备状况医务人员数量平均值(人)108.0±52.2 109.6±47.7 104.3±38.0每万人拥有医务人员数量平均值(人)37.6±32.4 36.2±28.9 29.6±20.5药品品种及其销售情况药品总品种平均数(种)348.6±43.1 364.0±47.2 405.2±75.1基本药物品种平均数(种)231.0±68.9 243.8±60.8 259.2±60.9基本药物品种所占比重(%)69.0±28.3 69.0±26.1 65.2±24.1基本药物销售额所占比重(%)61.5±45.2 63.5±42.8 63.3±43.5药品收入情况医疗收入总额(万元)578.8±58.2 661.7±52.5 887.5±61.8药品收入金额平均值(万元)91.7±33.7 105.2±37.1 125.1±40.6药品收入占医疗服务收入比重(%)17.4±3.5 16.2±2.7 15.2±3.2药品购销及加成率药品销售总额(万元)91.7±25.7 105.2±34.3 125.1±28.9药品购进金额(万元)70.8±14.3 79.2±16.4 97.5±11.1药品总进销差额(万元)11.0±1.4 12.5±3.3 15.8±2.9药品总加成率(%)16.3±2.9 15.8±2.9 16.0±1.4基本药物购销及加成率基本药物销售金额(万元)49.3±34.5 56.5±32.3 60.5±44.8基本药物购进金额(万元)53.7±25.8 59.0±25.6 61.2±40.0基本药物进销差额(万元)6.3±7.4 7.0±6.6 8.2±7.0基本药物加成率(%)8.0±13.9 9.7±8.4 14.5±9.8

表2 社区卫生服务机构基本药物购销情况及其加成率Table 2 The purchase and sale situation of basic drugs and add rate of community health service institutions

2.2 基本药物零差率补偿金额测算(1)依据2009年社区卫生服务机构基本药物购销金额数据(见表1)，总体测算西安市社区卫生服务机构基本药物零差率补偿金额。进一步结合经济社会发展水平指标［4］(城镇居民人均可支配收入、农村居民人均纯收入)，将西安市9区4县划分为3层，经济发达区县(7个):雁塔区、阎良区、碑林区、莲湖区、新城区、未央区和灞桥区;经济中等发达区县(3个):长安区、临潼区和高陵县;经济落后区县(3个):户县、蓝田县和周至县。西安市社区卫生服务机构全部位于经济发达区县范围内。依据2009年数据测算，实行基本药物零差率后，每年应补偿社区卫生服务机构的金额为:按照每家机构年均补偿8.2万元计，91家社区卫生服务机构年均补偿金额为746.2万元。(2)按社区卫生服务机构药品收入水平测算基本药物零差率补偿金额按社区卫生服务机构的Q水平，依据表2结果，实行基本药物零差率后需补偿金额(依据2009年数据测算)如下:Q＜50万的社区卫生服务机构:3.6万元/家;50万≤Q＜100万的社区卫生服务机构:6.5万元/家;Q≥100万的社区卫生服务机构:7.7万元/家。

2.3 半结构式访谈结果

2.3.1 社区卫生服务机构人员组成、机构设置情况社区卫生服务机构除承担基层首诊的任务之外，还承担了众多公共卫生服务的重任，社区覆盖人口多，加之流动人口多，受访的社区卫生服务机构负责人普遍反映现有编制内人员无法满足工作需要。部分机构聘用人员为在编人员的2倍左右，如某机构在编人员48人，实际有120名医务人员在岗，名义上为8 h工作岗位，但现有人员工作24 h运转。受访的社区卫生服务机构中，有2家为二级医院改制，乳腺、腮腺门诊量年均超过10万人次。

2.3.2 社区卫生服务机构药品加成情况及其在医疗收入中的比重受访者普遍反映2010年前社区卫生服务机构药品加成率超过30%，中药加成率更高。药品收入占医疗总收入的比重估计为30%～80%。仅有1家社区卫生服务机构表示2010年前一直严格执行15%的药品加成规定，日常运转主要靠公共卫生服务经费支撑，但下属的门诊药品加成依然达到50%。

3 讨论

近年来，基层医疗卫生机构在人民群众预防、保健、治疗和康复中的地位越来越重要。随着基本药物制度在西安市基层医疗卫生机构的全面推行，围绕药品“三统一”和基本药物零差率制度开展调查。本研究结果显示:医务人员数量平均值和基本药物品种所占比重有所下降;基本药物销售额所占比重2008年较2007年有所增加，而2009年和2008年基本持平;药品总加成率2008年较2007年有所降低，但2009年较2008年有所升高;药品总品种平均数、基本药物品种平均数、基本药物销售金额和基本药物加成率呈现逐年递增的表现;药品收入占医疗服务收入比重呈现逐年减低的表现。在社区有以下问题值得进一步讨论:(1)根据国家、陕西省有关建立健全基层医疗卫生机构补偿机制的意见［5-6］，西安市出台了《西安市基层医疗卫生机构经费补偿暂行办法》，规定实施基本药物制度后，政府举办的乡镇卫生院、城市社区卫生服务机构的人员支出和业务支出等运行成本通过服务收费和政府补助补偿。基本医疗服务主要通过医疗保障付费和个人付费补偿;基本公共卫生服务通过政府建立的城乡基本公共卫生服务经费保障机制补偿;经常性收支差额由政府按照“核定任务、核定收支、绩效考核补助”的办法补助。本研究为西安市相关补助办法的出台提供了必要的实证支持，也为将来进一步完善经费补助机制提供了重要参考。(2)本次研究系抽样调查，旨在摸清实施基本药物零差率制度之前西安市社区卫生服务机构药品收入及其加成等方面的基本情况，为建立更为科学、合理的经费补偿机制提供参考。在深入推行基本药物制度的过程中，应进一步统计各家社区卫生服务机构近三年的药品使用和收支情况，制定出动态的、更符合实际的补偿标准和金额。各机构补偿的金额，不应突破实施基本药物零差率前国家规定的加成率上限，做到“按比例补偿”，即核算各机构近3年基本药物纯利润，按照国家规定的15%的加成率，计算最高补偿数额，从而真正满足基层医疗卫生机构的正常运转要求。(3)基层医疗卫生机构卫生经费投入尚显不足。虽然近年来国家加大了卫生经费的投入，尤其是在公共卫生经费方面，陕西省社区卫生服务机构补偿金额提高到每人每年25元。但该标准与经济发达地区如上海的补助标准(2009年50元，2010年提高到80元)仍有较大差距。由于卫生经费投入不足，客观上影响到基本药物零差率政策的实施效果，甚至影响社区卫生服务机构的正常运转。(4)充分发挥基本药物各项政策的协同效应。

实行基本药物零差率后社区卫生服务机构担心的问题: (1)补偿金额不合理、补偿经费不到位或者延迟到位、补偿经费固定化(即不随经常性支出动态变化)等问题是社区卫生服务机构负责人最为关心的问题。(2)基层医疗卫生机构只允许配备《国家基本药物目录》中的307种药品，某些病情确实需要的非基本药物无法获得，将会影响患者药疗和疾病诊治。(3)实行药品零差率后，药品相对便宜，大量患者前来开具药品，使基层医师花在处方上的时间有所增加，有可能影响到日常的诊疗活动。(4)药品实行统一配送后，临床用量小的药品、急救药品等是否能够按时配送到位。(5)实行药品“三统一”之后，药品配送价格比之前药品购进价高，如果是那样的话，新的药品政策不能达到减轻群众用药负担的目的。

综上，基本药物零差率制度的实施，减轻了基层群众药费负担［7］，是新医疗卫生体制改革的重点。但这一制度的执行效果关键取决于基本药物各环节政策的综合协同效应，即必须针对基本药物遴选、生产、招标、采购、配送、零差率销售、报销、合理使用和监督执法等各个方面进行综合监管，才能确保最终实现基层群众对廉价基本药物的可获得性和可负担性。

1 中共中央国务院.关于深化医药卫生体制改革的意见［Z］.2009.

2 胡善联.基本药物政策的难点分析［J］.中国卫生政策研究，2009，2(4):1-3.

3 国务院办公厅关于建立健全基层医疗卫生机构补偿机制的意见［Z］.国办发〔2010〕62号.

4 西安市统计局.西安市各区县城镇居民人均可支配收入(2009年1—12月)［EB/OL］.http://www.xatj.gov.cn/article/sort055/ sort0177/info-3969.htm l.

5 陕西省人民政府办公厅.关于基层医疗卫生机构经费补偿的实施意见［Z］.陕政办发〔2011〕18号.

6 西安市发改委，财政局，卫生局.西安市基层医疗卫生机构经费补偿暂行办法［Z］.市财发〔2010〕1092号.

7 陕西省深化医药卫生体制改革领导小组办公室.陕西医改白皮书(2009—2011)［Z］.

Study on the Compensation Mechanism for Zero-profit of Essential Drug in Community Health Service Institutions in Xi'an，Shaanxi Province

LIU Lu，YANG Shi-min，FANG Yu，et al.Xi'an Health Bureau，Xi'an 710007，China

Objective To investigate the compensation mechanism for zero-profit of essential drug in community health care institutes in Xi'an.M ethods A questionnaire was conducted for among a sample of random ly selected 7 out of 91 community health care institutes in Xi'an，Shanxi Province in July 2010.A semi-structured interview wasalso conducted to collect data related to drug revenue and expenditure.Results(1)Based on the survey results，the growth rate ofaverage quantity ofmedical staff from 2007 to2008 was101.5%，from 2008 to2009 was95.2%，and the growth rate of average total drug varieties during the 3 years was 7.8%.(2)The calculation on the compensation for zero-profit of essential drugs showed that if each institution was compensated for 82 000 yuan，then a total of 7 462 000 yuan should be compensated to all the 91 health serice institutions.(3)Semi-structured interviews showed that community health service institutions notonly conducted the initial diagnosis at the grassroots'level，but also undertook various public health tasks.Given that there weremany people，especially transient people in community，respondents from community health service institutions generally considered there were not enough personnel tomeet the work requirements.Conclusion The compensationmechanism for zero-profitof essential drugs is reasonable，but grass-root doctorsworry about the insufficient compensation and the compensation mechanism.The government should increase the budgeton community health service institutionsand enhance the supervision on the various linksof zero-profit compensationmechanism in order to promote the imp lementation of basic drug policies.

Community health service institutions;Essential drug;Zero-profit;Compensationmechanism

R 197

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2013.01.010

2012-10-02;

2012-12-15)

(本文编辑:李晨)

国家自然科学基金青年项目(71103141/G0308);中央高校基本科研业务费专项资金资助项目(2011jdhz62);西安市财政局、卫生局委托课题

710007陕西省西安市卫生局(刘璐);西安交通大学医学部药学院药事管理教研室(杨世民，方宇，闫抗抗，刘均)

方宇，710061陕西省西安市，西安交通大学医学部药学院药事管理教研室;E-mail:yufang@mail.xjtu.edu.cn