城市社区常见慢性病综合防治模式探索

刘盈，张开金，汤仕忠，谢波

·慢病管理·

城市社区常见慢性病综合防治模式探索

刘盈，张开金，汤仕忠，谢波

本文探讨了运用疾病管理策略开展城市社区慢性病综合防治。通过构建慢性病管理指导网络，组建可持续发展的慢性病管理队伍并进行系统培训，集成社区慢性病防治干预技术及医疗卫生保健技术;通过建立城市社区慢性病信息系统、实行分级诊疗和双向转诊、建立科学的评价体系等社区慢性病支持性环境建设，以实现社区慢性病综合防治的可持续发展。

社区;慢性病;健康管理;双向转诊

慢性病具有发病率、致残率、死亡率和费用“四高”及知晓率、就诊率、控制率“三低”的特点，不仅严重影响我国人民健康水平和生活质量，而且对有限、可利用的卫生资源造成了持久的消耗。大量研究表明，控制慢性病的最有效方法是开展社区防治［1］。因此，迫切需要运用疾病管理策略，探索城市社区慢性病综合防治模式，建立科学、规范、高质量的慢性病管理指导网络，强化社区医院和区域性诊疗中心(如三甲医院慢性病专科)相互协作，提高慢性病管理教育水平，最终达到提高生活质量和生存率以及优化利用有限医疗资源的目的。

1 城市社区慢性病管理指导网络的建立

城市社区慢性病管理指导网络包括三个部分。即健康教育系列活动，行为方式干预和慢性病的监测、治疗和随访(见图1)。

图1 城市社区慢性病管理指导网络示意图Figure 1 Urban community-based chronic diseasemanagement guide network diagram

1.1 健康教育系列活动通过调查发现，社区慢性病老年人中希望获得有关慢性病防治知识的占大多数。研究显示，慢性病老年人能够从社区卫生服务中心(站)获得的慢性病防治知识的比例高于市、区医疗机构以及中医医院，但是此比例仍比较低［2］。为此，社区卫生服务中心可以在原来基础上开展

以下活动，加大对慢性病等常见疾病防治的宣传力度，提高人群中慢性病防治信息的知晓率。(1)社区健康教育培训班。培训班建立在社区卫生服务中心，师资依托区域性诊疗中心的医疗、护理、营养、运动、健康管理等专家团队和社区卫生服务中心相关人员等。(2)社区健康教育宣传活动。通过编制宣传手册、墙报、宣传栏等形式运用通俗易懂的语言，让居民在休闲的同时也了解到了众多健康知识，提升了社区人群的健康知识水平与卫生意识;通过医护人员进社区等面对面交流对社区人群进行健康知识的讲解、咨询及基本医疗照护技能的培训，提高社区人群的自我保健与群体保健能力。(3)利用互联网和短信平台发布社区健康教育相关信息。社区人群可以自由地访问社区健康教育网站获得健康教育相关知识，并可以在线向专家和专业人员进行咨询。短信平台可以定期向社区人群发布有关义诊、健康教育活动及健康资讯;同时社区人群也可以通过手机短信平台咨询健康相关问题以及反馈疾病指标、心理状况等。

1.2 行为方式干预按照疾病管理的理念，针对疾病的危险因素开展饮食、运动、营养、心理、控烟等行为干预。通过健康危险因素评估技术、生活质量评估技术、心理评估技术、动机培训技术、运动评估技术等，开展多阶段、多环节和多层面的服务和干预，保证患者得到系统的、连续的、个体化的服务。

1.3 慢性病的监测、治疗和随访(1)监测和评估。完善社区人群的健康档案，开展疾病危险因素的监测、临床和实验室检查指标的监测和评估等。(2)患者的诊疗管理。包括制定各种慢性病的社区诊疗流程和防治技术指南，按照规范进行慢性患者的诊疗管理，指导慢性病患者合理应用药物，提高患者的依从性等。(3)患者的自我管理。指导社区慢性病患者和高危人群建立健康生活方式，提高患者自我管理的知识和技能，着重提高患者管理疾病的自信心，即自我效能;通过行为改善和情绪控制，最终改善患者的健康状况，减少或延缓并发症的发生提高其生活质量。例如采用中国高血压联盟推荐的计算机管理个体化小剂量规范化治疗方案，同时，辅以低脂、低钠、戒烟、限酒、适当运动、控制情绪、健康教育等干预措施，预防因高血压所致的心脑血管及肾脏损害［3］。(4)患者的随访管理。根据患者情况制定个体随访计划，采用方便快捷的随访方式，了解患者的病情、饮食、运动及药物治疗情况，进行体质指数、血压、血糖、血脂、尿常规和心电图等检查，跟踪了解患者的健康和治疗情况。

2 城市社区慢性病管理队伍的建立

2.1 城市社区慢性病健康管理队伍的组成建立一支可持续发展的城市社区慢性病健康队伍是实行社区慢性病管理的关键。这支队伍主要由三部分构成:社区卫生服务中心的医疗、护理专业队伍;三级医院或附属医院等区域性诊疗中心的医疗、护理、营养、运动、健康管理等专家团队;和经过培训、掌握一定自我管理技能、愿意参与社区慢性病管理的志愿者。前者是主体，专家团队是依托，志愿者为补充。

2.2 城市社区慢性病管理队伍的培训针对目前群众对社区卫生服务的认知度和利用率不高的现状，依托三级医院区域性诊疗中心，通过以下几种方式开展对社区卫生服务中心专业技术人员的培训。(1)定期组织社区医护人员到三级医院进行进修，参与三级医疗和教学查房、跟随专家出诊、参与科室病例讨论等形式提高社区医护人员的医疗服务和技术。(2)遴选相关学科专家、教授定期向社区医生传授专业技术知识，同时评选出优秀师资，逐步建立一支社区卫生服务培训师资队伍，促进社区卫生人员不断提高业务素质和职业技能。(3)通过建立医院、社区通畅的卫生信息服务网络，开发以医生工作站为主体、具有社区慢性病服务管理系统，并通过与三级医院、附属医院等区域性诊疗中心的信息系统对接，实现信息共享和对社区卫生服务人员的培训、教育、考核等功能。

对于社区慢性病管理志愿者和社区人群，由社区卫生服务中心人员承担主要培训职能，通过对社区居民、慢性病患者和高危人群等开展健康教育和培训，既有助于加强医患的交流和沟通，提高患者的依从性;也有利于社区专业卫生服务人员将理论转化为实践，在实践中进一步提高专业素质和技能。

3 社区慢性病防治支持性环境及可持续发展

3.1 城市社区慢性病管理信息支持环境的建立信息化建设和数字化应用使得社区慢性病管理更加便捷、灵活、互动与高效。从而提升了社区慢性病管理水平。开发医院、社区融合在一起的慢性病信息管理平台，有利于实现慢性病管理工作的系统化、精细化和连续性。社区慢性病管理信息平台的建设应重点从以下几方面着手。(1)以社区医疗服务中心为基本单位、以社区医生工作站的实际操作应用为需求的医疗应用软件开发;(2)能够记录社区常规医疗工作同时带动健康档案的建立和完善、慢性病管理等工作的社区医生工作站;(3)当病情需要向上级医院转诊时，能使首诊社区医生实施双向转诊、远程预约的网络;(4)能保证大型医院与社区医疗信息数据共享的数字医疗网络;(5)以信息化建设带动社区医疗服务中心医生的培训和教育［4］。

基于此，我们与软件公司合作，开发了集居民健康档案动态管理、病历书写、医院信息系统(hospital information system，HIS)、实验室信息管理系统(laboratory information management system，LIS)、医学影像存档与通讯系统(picture archiving and communication systems，PACS)、远程心电图管理、用药指导及审核系统、电子病历浏览功能、双向转诊和远程预约功能于一体、相互兼容、紧密联系的社区慢性疾病管理软件，实现了信息互通、共享、实时和有效利用。

3.2 城市社区慢性病分级医疗和双向转诊机制的建立做好城市社区慢性病管理，有效实现社区卫生资源和优质医疗资源功能效益的最大化是重点，建立区域性诊疗中心(三级医院和附属医院)与社区卫生服务中心的双向转诊和互动是重要途径。

(1)应明确区域性诊疗中心与社区卫生服务中心的职责分工和工作重点。大医院的主要职责和工作重点是:①明确社区转诊人群的诊断，制订治疗方案;②通过建立医院、社区之间互动的信息网络，共享社区管理的稳定期患者的随访信息;③承担重症(Ⅲ级)急性发作期患者的治疗;④负责社区全科医生的防治知识技能培训，提供社区慢性病防治的规范统一教材;⑤协助社区全科医生对患者进行教育和培训，定期督导社区健康教育的过程。社区的主要职责是:①将疑诊患者转至大医院以明确诊断;②按照指南规范治疗，监测、管理、随访稳定期患者;③开展患者的教育管理;④通过网络或书面资料全面了解患者情况并督促治疗方案的连续有效执行。

(2)制定规范的各种慢性疾病的双向转诊指标和转诊流程，形成科学的双向转诊、互动。

(3)将医疗保险资源分配与双向转诊有机结合，建立点对点的双向转诊，保证病源的稳定，尽可能实现社会效益和经济效益的双赢。

双向转诊是社区卫生服务的重要任务之一，基层医院的疑难重症患者，由“龙头”医院负责会诊、协作治疗，必要时向上转诊;同时区域性诊疗中心的“龙头”医院，对下级转诊的慢性患者和治疗恢复期的患者，要及时转回下级医院进行接续治疗。区域性诊疗中心通过双向转诊这种“互动”方式，不但可以增加医院和科室病床周转率，而且能建立相对固定的病源网络，扩大医院的影响;社区卫生服务机构通过这种“互动”，能较好地保证服务质量和规避医疗风险。患者在这种“互动”中得到的是连续性的医疗服务和照顾，同时可减少医疗费用支出。

3.3 城市社区慢性病综合防治评价体系的建立要实现城市社区慢性病综合防治的长效运行，建立有效的慢性病管理规划、评价机制是其重要保障。慢病管理的评价应能比较客观准确地反映慢病管理的特点、过程、效果等全貌。城市社区慢性病防治与管理是一项长期、系统的工程。要保证社区慢性病防治工作持续性发展，必须以居民健康需求和影响居民健康的主要因素为突破口，制定切实可行的发展规划和阶段指标，慢病综合防治效果评价实行短期指标和中长期指标相结合，可以观察慢病综合防治覆盖人群、群众参与社区慢病综合防治情况、人群基本健康知识水平、相关健康行为变化情况、社区人群健康相关行为及其影响因素的变化、慢病综合防治对社区人群健康状况乃至生活质量改变情况等［5］。同时，应建立相应的社区慢病管理人员的评价和激励机制，做到分工明确、责任到人，实行经常性的监督、教育、评价和考核，提高社区卫生服务的效率和效果。

4 体会与建议

慢性病管理是社区卫生服务机构的重要职能之一，慢性病管理能否落实到位，取得较大成效，必须建立在以社区卫生服务为平台，以综合医院和专科医院为依托，公共卫生服务机构协作指导的服务模式。在制定我国慢性病特别是社区慢性疾病防治工作策略中，必须以“疾病管理”为指导，建立适应我国国情的慢性疾病管理模式，制订技术服务路径和方法，优化慢性疾病防治的资源配置和服务效益评价模式。

4.1 政府主导、政策支持及社会参与城市社区慢性病综合防治是一项关系国际民生的重要工程，为此，其可持续发展需要政府主导、政策支持、全民动员。应实行政府调控和市场配置卫生资源相结合，在政策上给予倾斜与支持;加大宣传力度，倡导社会各界积极参与，借助社会力量发展社区慢性病综合防治，同时以发展社区卫生服务为先导，加速创建健康城市的步伐，实现卫生服务体系中居民、卫生服务机构、政府的三赢局面。最终建立以社区卫生服务为基础，综合医院协助确诊，疾病预防控制机构管理与评价，规范常见慢性病防治工作，建立社区常见慢性病防治体系。并将社区慢性病防治技术集成，应用于社区卫生服务实践，建立以社区卫生服务机构为基地，社区居民委员会为依托，街道办事处和卫生主管部门为支持后盾，专家组为指导的社区慢性病综合防治网络。

4.2 应建立有效的慢性病综合防治筹资机制

4.2.1 增加对社区卫生服务机构的投入各级政府、财政部门调整财政支出结构，建立稳定的社区卫生服务筹资和投入机制，逐步加大对社区卫生服务机构所必要的经费投入。根据实际情况界定社区卫生服务经费的投入与社区卫生服务人员的比例关系，落实社区卫生服务专业人员的基本工资和业务经费［6］。

4.2.2 加强医疗保险对社区慢性病防治的支持争取城市职工医疗保险、居民基本医疗保险政策对开展社区常见慢性病防治的支持。同时积极推进商业保险的进程，以作为筹资的补充手段。吸引社会资金进入社区卫生服务领域，按照不同人群需求积极探索特需有偿服务的有效途径。

社区卫生服务是社区服务中最基本、最普通的服务，是以人的健康为中心，合理使用卫生资源和适宜技术，同时融预防、医疗、保健、康复、健康教育等为一体的基层卫生服务。以社区卫生服务为平台来推进慢性病疾病管理，这样社区卫生服务机构就由“诊疗中心”变为“健康管理中心”，与综合医院之间的关系也由“竞争”变为“互补”，既利于社区首诊制度开展，又利于双向转诊制度的落实。疾病管理使社区卫生服务真正将预防保健、健康教育和慢性病防治结合到一起，充分发挥社区卫生服务机构“六位一体”的功能。通过疾病管理不仅能把慢性病患者的病情控制好，还能帮助他们合理用药，减少医药开支，从而能在一定程度上解决目前困扰人们“看病难、看病贵”的问题。

1 裴宇慧，郭东锋，赵云鹏.深圳市福田区慢性病防治院区域社康中心管理的探索［J］.中国全科医学，2011，14(1):79.

2 陆芳，杨芬红，赵新平，等.社区老年慢性病患者疾病防治知识认知现况分析［J］.中国初级卫生保健，2009，23(10):44-45.

3 马素祥，季永成.慢性病综合防治与社区卫生服务结合机制初探［J］.中国慢性病预防与控制，2002，10(4):182-183.

4 程佳.信息化——社区卫生服务改革必由之路［J］.中国全科医学，2010，13(1):4.

5 胡晓云，陈新，毛宗福，等.我国城市社区健康教育模式现状研究［J］.中国初级卫生保健，2009，23(1):53-55.

6 薛小玲，钮美峨，苏爱妹.苏州市社区卫生服务可持续性发展的调查分析［J］.中国护理管理，2006，6(2):23-25.

Prevention and Control M ode of Common Chronic Diseases in Urban Communities

LIU Ying，ZHANG Kai-jin，TANG Shi-zhong，et al.Zhongda Hospital，Southeast University，Nanjing 210009，China

In this paper the comprehensive prevention and treatment of chronic diseases in urban community was studied by applying disease control strategy.By building up a chronic disease control and guide network，a sustainably-developing contingent for chronic disease controlwas established，themedical staffswere given systemic training，and the techniques of intervening and controlling chronic diseases and health care skills in communitywere integrated.The construction of supportive environment for chronic diseases in community was performed，including set up of the chronic disease information system in urban community，implementation of the graded diagnosesand treatmentsand two-way referral，and establishmentof scientific evaluation system，so that the sustainable development of the urban community-based prevention and treatment of chronic diseases can be realized.

Community;Chronic diseases;Health management;Two-way referral

R 197

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2013.01.023

2012-09-21;

2012-11-05)

(本文编辑:崔沙沙)

江苏省科技厅社会发展项目(SBE200870285)

210009江苏省南京市，东南大学附属中大医院(刘盈，汤仕忠，谢波);东南大学公共卫生学院(张开金)

张开金，210009江苏省南京市，东南大学公共卫生学院;E-mail:njzdyy@163.com