基于结构方程模型的我国西部女性性工作者暴露前用药使用意愿的影响因素研究

邱蕾，田考聪，钟晓妮，叶孟良，邹云锋，罗锦昆，彭鸿斌，黄爱龙

·论著·

基于结构方程模型的我国西部女性性工作者暴露前用药使用意愿的影响因素研究

邱蕾，田考聪，钟晓妮，叶孟良，邹云锋，罗锦昆，彭鸿斌，黄爱龙

目的应用结构方程模型(Structural Equation Model，SEM)对我国西部女性性工作者暴露前用药(pre-exposure prophylaxis，Pr-EP)使用意愿影响因素进行分析，为在我国西部高危人群中使用Pr-EP减少HIV新发感染提供可行性的信息依据。方法在中国西部的重庆、四川、广西、新疆四地对女性性工作者进行问卷调查，对调查数据运用探索性因子分析提取因子后，结合专业知识构建全结构方程模型并进行分析。结果Pr-EP使用意愿较高，为54.93%(886/1 613)。社会支持对Pr-EP使用意愿起正向影响(效应系数为0.20)，社会歧视对Pr-EP使用意愿起负向影响(效应系数为-0.18)，AIDS知识对Pr-EP使用意愿的影响(效应系数为0.38)可分解为直接影响和通过安全套使用而影响的间接作用(相应的效应系数分别为0.37和0.01)。危险感知对Pr-EP使用意愿的总作用为0.53，危险感知对Pr-EP使用意愿影响既存在直接影响(效应系数为0.43)，又通过影响安全套使用对其存在间接效应(效应系数为0.10)。结论运用SEM可较好地分析各影响因素之间的直接和(或)间接效应，开展Pr-EP，应进行广泛的宣传教育，降低高危行为，减少羞辱和歧视，有效地宣传来消除社会偏见。本研究为在我国西部高危人群中使用Pr-EP减少HIV新发感染提供可行性的信息依据。

人类免疫缺陷病毒;女性性工作者;暴露前预防;接受意愿

暴露前预防用药(pre-exposure prophylaxis，Pr-EP)是指有高感染风险的HIV阴性个体在潜在的HIV暴露之前或暴露期间每天服用单一的或复方的抗逆转录病毒药物(口服药物)，以期降低感染风险［1］。Pr-EP预防高危人群AIDS性传播是目前国际上正在开展的一项新的HIV生物预防技术，Pr-EP方案已成为处于试验阶段的最有前景的HIV预防方法之一，正受到越来越多的关注［2-3］。结构方程模型(structural equationmodel，SEM)是20世纪70年代诞生的新一代的统计和测量理论的新方法，因其能同时处理多个因变量，同时容许自变量和因变量含测量误差，如今广泛应用在心理、社会领域研究中，医学领域应用较少。女性性工作者是HIV感染的高危人群［4-5］，本研究采取问卷调查的形式，了解我国西部女性性工作者对Pr-EP的使用意愿，并使用结构方程模型的分析方法来研究其影响因素，为在女性性工作者中进一步开展Pr-EP人群干预提供参考，也为在我国西部高危人群使用Pr-EP减少HIV新发感染的可行性提供信息依据。

1 对象与方法

1.1 调查对象本研究数据来自于国家重大专项——艾滋病暴露前用药可行性研究课题中的女性性工作者问卷调查数据，调查现场为中国西部的重庆主城区，四川南充市区，广西南宁市、北海市、柳州市，新疆乌鲁木齐市、克拉玛依市，调查对象为以上地区的部分酒店、KTV、歌舞厅、发廊、浴池、足疗、按摩等娱乐服务场所提供性服务时间一年以上的女性性工作者。

1.2 调查方法采用现场调查方法，在2009年7月—2010年4月采用滚雪球抽样对自愿参加的女性性工作者进行问卷调查。对调查员进行统一培训，考核合格后开展工作。统一采用课题组编制的封闭式调查问卷在现场对女性性工作者采用匿名的方式进行一对一询问，逐项填写问卷。调查完成后，由质检人员对每份问卷进行检查，核心信息填写完整且无逻辑错误的问卷视为有效问卷。调查完成问卷1 633份，有效问卷1 613份，有效应答率为98.76%。

1.3 统计学方法采用Epidata 3.0软件进行数据双录入，并进行检查，保证数据录入的无误性。采用SAS 9.2进行一般频数描述以及探索性因子分析筛选指标。采用LISREL 8.51构建结构方程模型，模型构建中的变量采用探索性因子分析筛选的指标。通过对模型的探索、修正、检验和再次修正，确定模型。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 研究对象的基本特征调查对象年龄中位数为25岁，社会人口学特征见表1，近60%女性性工作者年龄为21～30岁，83.88%为汉族，近61%为农村户口，初中文化程度比例占52.13%，63.17%的女性性工作者未婚，月收入在1 001～3 000元的占47.43%，＞3 000元的占41.35%。

2.2 安全套使用情况问及“最近半年，与客人发生性行为时使用安全套的频率”时，回答“从未使用安全套”的人数为31人，占1.92%;回答“一直使用”的人数为1 295人，占80.29%。问及“与固定性伴发生性行为时使用安全套的频率”时，有固定性伴的1 137人中，回答“从未使用安全套”的人数为296人，占26.03%;回答“一直使用”的人数为381人，占33.51%。

2.3 艾滋病Pr-EP的使用意愿问及“如果暴露前用药安全有效，您会使用吗”，共有886人(占54.93%)表示愿意使用。

2.4 结构方程模型分析本研究中关于艾滋病Pr-EP的使用意愿调查信息为调查对象自报数据、意愿、感知等变量，往往也含有误差，也不能简单地用单一指标(题目)进行测量，其不满足传统方法(如回归分析)等需要假设自变量没有误差的前提。结构方程模型分析却能同时处理多个因变量，并允许自变量和因变量均含有测量误差，变量也可以用多个指标(题目)测量。本研究样本量与指标比值为1 593∶12，数据KMO检验系数＞0.5，问卷具有结构系数，表明适合用结构方程模型分析［6］。

2.4.1 探索性因子分析Bartlett球形检验统计量= 2 591.151，P＜0.001，有统计学意义，拒绝单位相关阵的原假设，说明适合进行因子分析。采用主成分因子分析方法，对12个影响因素的关联进行分析，提取公因子。为了更好地解释公因子，对因子负荷进行QUARTIMAX旋转，旋转后的因子载荷阵较好地解释了各指标的关联性。提取的6个公因子即潜变量，12个观测指标即显变量，潜变量与各指标之间的关系见表2。

2.4.2 结构方程模型的构建结合探索性因子分析结果构建体现潜变量之间关系的模型。采用最大似然法对初始模型进行拟合修正，通过参数界定，参数检验后得出最终模型。模型拟合的路径图见图1，社会支持、社会歧视、AIDS知识、危险感知以及安全套的使用对Pr-EP的使用意愿均有影响，其中，AIDS知识、危险感知对Pr-EP的使用意愿既有直接效应，也有间接效应。Pr-EP使用意愿影响因素及其效应见表3。社会支持对Pr-EP使用意愿起正向影响(效应系数为0.20)，社会歧视对Pr-EP使用意愿起负向影响(效应系数为-0.18)。AIDS知识对Pr-EP使用意愿的影响(效应系数为0.38)可分解为直接影响和通过安全套使用而影响的间接作用(相应的效应系数分别为0.37和0.01)。危险感知对Pr-EP使用意愿的总作用为0.53，危险感知对Pr-EP使用意愿影响既存在直接影响(效应系数为0.43)，又通过影响安全套使用对其存在间接效应(效应系数为0.10)。

图1 路径图Figure 1 Path diagram

表3 Pr-EP使用意愿影响因素及其效应Table 3 Pr-EP intention of influencing factors and effect

2.4.3 模型评价结构方程模型分析以拟合优度指标来对模型进行整体上进行评估，与传统统计分析方法不用，其通常需要根据多个拟合指标来说明模型拟合是否正确，如卡方/比率、GFI、AGFI、CFI和RMSEA等指标来衡量拟合效果。本研究相关拟合指标数据见表4，可见模型拟合指标均达到参考标准的相应要求，模型与数据拟合好。

表4 结构方程模型各拟合指标及拟合指数Table 4 Structural equation model fitting index

3 讨论

根据2010年中国艾滋病疫情网络直报现状与分析报告显示［7］，截止到2010年底，我国累计报告HIV感染者/AIDS患者(简称HIV/AIDS)共计379 348例，广西、四川、新疆等均为我国艾滋病疫情较为严重的地区。2009年，HIV感染者中通过异性性传播占44.3%［8］，性传播已成为主要的传播途径。我国艾滋病预防控制仍然面临很大的挑战，在女性性工作者中开展Pr-EP可行性研究具有重大意义。

在本次调查中，调查人员问及在药物安全有效的前提下Pr-EP使用意愿时，54.93%的人表示愿意使用药物。有国外文献调查男男性行为者对Pr-EP使用意愿，结果显示使用意愿人数比例为47%～74%［9-10］。本研究显示，虽然女性性工作者与顾客发生性行为时安全套使用率较高(80.29%)，但是与固定性伴(男朋友或爱人)发生性关系安全套使用率较低(33.51%)，这与相关研究一致［11-12］。

本研究通过结构方程模型对Pr-EP使用意愿影响因素进行了分析，不仅筛选出对其有影响的因素，还发现不同影响因素的影响效应不同，并且存在直接和(或)间接的影响。研究发现，社会支持对Pr-EP使用意愿起正向影响，社会歧视对Pr-EP使用意愿起负向影响。女性性工作者一方面是性传播HIV的高危人群;另一方面，女性性工作者也经常受到社会歧视和不被认可［13］。有文献报道，由于Pr-EP作为药物的特殊性，人们服用Pr-EP很容易被设想为HIV高风险人群，从而受到社会的羞辱和歧视［14］。这提示，个体从社区、社会网络或从亲戚朋友获得的支持越多，Pr-EP使用的可能性也就越高。同时，通过有效地宣传来消除社会偏见也会增加Pr-EP使用意愿［15］。所以开展Pr-EP还应进行广泛的宣传教育，降低高危行为，减少羞辱和歧视，社会支持对暴露前用药的使用意愿影响很大［16］。

1 Grant RM，Buchbinder S，Cates W Jr，et al.AIDS.Promote HIV chemoprophylaxis research，don't prevent it［J］.Science，309: 2170-2171.

2 Padian NS，Buve A，Balkus J，et al.Biomedical interventions to prevent HIV infection:evidence，challenges，and way forward［J］.Lancet，2008，372:585-599.

3 Lynn A Paxton，Tony Hope，Harold W Jaffe.Pre-exposure prophylaxis for HIV infection:what if itworks?［J］.Lancet，2007，370:89-93.

4 Hong Y，Poon AN，Zhang C.HIV/STI prevention interventions targeting Female Sex Workers in China:A systematic literature review［J］.AIDSCare，2011，23:54-65.

5 Hong Y，Li X.Behavioral studies of female sex workers in China:A literature review and recommendation for future research［J］.AIDS and Behavior，2008，12:623-636.

6 侯杰泰，温忠麟，成子娟.结构方程模型及其应用［M］.北京:教育科学出版社，2004.

7 中国疾病预防控制中心性病艾滋病预防控制中心.2010年中国艾滋病疫情网络直报现状与分析［J］.中国艾滋病性病，2011，17 (3):275-278.

8 HIV in China:Facts and figures［EB/OL］.http://www.unaids.org.cn/ en/index/page.asp?id=197＆class=2＆classname=China+Epidemic +%26+Response.

9 Mimiaga MJ，Case P，Johnson CV，et al.Preexposure antiretroviral prophylaxis attitudes in high-risk boston area men who report having sex with men:Limited knowledge and experience but potential for increased utilization after education［J］.J Acquir Immune Defi Syndr，2009，50(1):77-83.

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11 Jackson LA，Sowinski B，Bennett C，etal.Female sex tradeworkers，condoms，and the public-private divide［J］.Psychol Human Sex，2005，17:83-105.

12 Barrientos JE，Bozon M，Ortiz E，et al.HIV prevalence，AIDS knowledge，and condom use among female sex workers in Santiago，Chile［J］.Cad Saude Publica，2007，23:1777-1784.

13 Elmore-Meegan M，Conroy R，Agala B.Sex workers in Kenya，numbers of clients and associated risks:An exploratory survey［J］.Reproductive Health Matters，2004，12:50-57.

14 聂志强，林鹏，李艳，等.艾滋病暴露前预防的研究进展［J］.中国艾滋病性病，2010，16(6):622-625.

15 Galea JT，Kinsler JJ，Salazar X，etal.Acceptability ofpre-exposure prophylaxis as an HIV prevention strategy:Barriers and facilitators to pre-exposure prophylaxis uptake among at-risk Peruvian populations［J］.Int JSTD AIDS，2011，22(5):256-262.

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App lication and Influencing Factors of Pre-exposure Prophylaxis among Female Sex W orkers in Four Provinces of Western China

QIU Lei，TIAN Kao-cong，ZHONG Xiao-ni，et al.Department of Biostatistics，School of Public Health， Chongqing Medical University，Chongqing 400016，China

Objective To investigate the application and influencing factors of pre-exposure prophylaxis(Pr-EP) among female sex workers(FSWs)in the fourwestern provinces.M ethods A total of1 633 FSW in China'swestern Chongqing，Sichuan，Guangxi and Xinjiang Provinceswere surveyed through questionnaire，and 1 613 questionnaireswere collected.Factors were drawn through exp loratory factor analysis.Structural equation model(SEM)was used for analysis.Results About 54.93%(886/1 613)of the subjectswerewilling to use Pr-EP.Willingness to use Pr-EPwaspositively correlatedwith social support，and negatively correlated with social discrimination.In addition，knowledge of AIDS and risk perception both had direct and indirect influence on Pr-EP use.The indirect influence is realized through condom use.Conclusion SEM analysis could assess the direct and indirect effects of influencing factors so as to promote the use of Pr-EP and reduce HIV infection.

Human immunodeficiency virus;Female sexworkers;Pre-exposure prophylaxis;Acceptability

R 512.91

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2013.01.020

2012-09-11;

2012-10-08)

(本文编辑:崔沙沙)

国家科技重大专项项目(2008ZX10001-016)

400016重庆市，重庆医科大学公共卫生学院卫生统计学教研室(邱蕾，田考聪，钟晓妮，叶孟良);广西医科大学公共卫生学院毒理学教研室(邹云锋);四川省南充市顺庆区疾病预防控制中心(罗锦昆，彭鸿斌);重庆医科大学感染性疾病分子生物学教育部重点实验室(黄爱龙)

叶孟良，400016重庆市，重庆医科大学公共卫生学院卫生统计学教研室;E-mial:yemengliang12@gmail.com