SYNTAX积分和GRC对复杂冠心病患者经皮冠状动脉介入治疗预后的预测作用研究

彭程，何继强，玉献鹏，罗亚玮，高阅春，吴长燕，张晓玲，张宇晨，陈方

·论著·

SYNTAX积分和GRC对复杂冠心病患者经皮冠状动脉介入治疗预后的预测作用研究

彭程，何继强，玉献鹏，罗亚玮，高阅春，吴长燕，张晓玲，张宇晨，陈方

目的研究心脏外科与介入治疗狭窄冠脉研究(SYNTAX)积分以及总体危险分类系统(global risk classification，GRC)对左主干和(或)三支病变的冠心病患者经皮冠状动脉介入治疗(PCI)预后的预测作用及两者的比较。方法回顾性分析2007年1月—2008年12月在北京安贞医院心内科行PCI的左主干和(或)三支病变的冠心病患者共190例。根据冠状动脉造影结果计算SYNTAX积分，通过SYNTAX积分联合欧洲心脏手术危险评估系统(EuroSCORE)得到GRC。随访终点为主要不良心脑血管事件(MACCE)，包括死亡、非致命性心肌梗死、再次血运重建、脑卒中。结果SYNTAX积分低、中、高分组的MACCE发生率分别为9.1%、16.2%及30.9%，单因素及多因素分析结果均显示SYNTAX积分是MACCE的独立预测因子〔分别为:HR=2.15，95%CI(1.30，3.54)，P=0.003; HR=2.07，95%CI(1.25，3.44)，P=0.005〕。GRC低、中、高分组的MACCE发生率分别为17.8%、14.2%及46.1%，单因素及多因素分析结果均显示GRC是MACCE的独立预测因子〔分别为:HR=1.94，95%CI(1.22，3.50)，P=0.007;HR=1.94，95%CI(1.15，3.27)，P=0.013〕。SYNTAX积分ROC曲线下面积(AUROC)为0.667〔95%CI(0.564，0.770)，P=0.004〕，GRC AUROC为0.617〔95%CI(0.512，0.736)，P=0.046〕。结论

SYNTAX积分;GRC;经皮冠状动脉介入治疗;冠状动脉疾病;主要不良心脑血管事件;预测

心脏外科与介入治疗狭窄冠脉研究(SYNTAX)积分是一种根据冠状动脉病变特点精确量化的评分工具，综合考虑了冠状动脉病变的数目、功能影响、部位和复杂性，包括分叉病变、慢性闭塞、迂曲血管、钙化、弥漫性病变等［1］。国外相关研究已证实SYNTAX积分对于复杂冠心病患者经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)术后预后有预测价值［2-7］，但在我国的相关研究较少。此外，SYNTAX积分只包括了冠状动脉解剖特点，未包含临床特点，未能反映患者的整体特征。SYNTAX积分与包含临床特点的其他预测评分系统结合，能否比单纯的SYNTAX积分更好地预测复杂冠脉病变的预后，尚无明确结论。欧洲心脏手术危险评估系统(EuroSCORE)是一种评估心脏外科手术预后的评分系统［8］，已广泛应用于临床［9］，也已有研究证实其在PCI中的预测作用［10］。近期提出的SYNTAX积分联合EuroSCORE组成的总体危险分类系统(global risk classification，GRC)国外研究认为其对冠心病左主干病变PCI术后预后的预测作用优于SYNTAX积分［11］，但相关研究较少，且国内尚未见相关报道。本研究对SYNTAX积分和GRC对左主干和(或)三支病变患者PCI术后预后的预测作用进行探讨，并进一步比较两者的预测能力。

1 对象与方法

1.1 研究对象选取2007年1月—2008年12月在北京安贞医院经冠脉造影诊断为左主干和(或)三支病变且行PCI治疗的患者共190例。入选标准:(1)心肌缺血导致的稳定型或不稳定型心绞痛;或者不典型胸痛或者无症状但有客观缺血证据(例如，运动平板试验、心肌核素检查、负荷超声心动图试验);(2)未经干预的原位病变;(3)在三支供应存活心肌的主要心外膜动脉中，至少都有一处显著狭窄(＞50%或者任何完全闭塞);或者左主干病变及左主干等同病变(前降支开口和回旋支开口显著狭窄等同于左主干病变)，伴或不伴其他血管的显著狭窄;(4)对于如下患者:右冠脉发育不良缺乏后降支，在前降支和回旋支有病变，在该试验中入选到三支病变组;(5)仅置入同一类型的西罗莫司洗脱支架(Cypher select)。排除标准:(1)既往PCI或冠状动脉旁路移植术(CABG)史;(2)急性心肌梗死;(3)不伴左主干病变的单支及两支病变;(4)置入除Cypher select外的其他支架;(5)冠状动脉造影显示患者左右冠状动脉呈均衡型。

1.2 治疗方法所有PCI操作均按照中华医学会制定的PCI指南［12］进行。术前:常规服用阿司匹林300 mg/d;至少3 d开始服用氯吡格雷75mg/d，或术前1 d顿服氯吡格雷300mg。术中:予普通肝素100μg/kg或低分子肝素(商品名:克塞) 0.5 mg/kg，动脉鞘管内注入。术后:阿司匹林300 mg/d，1个月改为100 mg/d，长期服用;氯吡格雷75mg/d至少连续应用12个月。

1.3 评分方法(1)评分系统一为SYNTAX积分:低分组≤20.5，中分组21.0～31.0，高分组≥31.5;(2)评分系统二为SYNTAX积分联合EuroSCORE组成的GRC，GRC低分组为SYNTAX＜31.5和EuroSCORE＜6，中分组为SYNTAX≥31.5且EuroSCORE＜6或SYNTAX＜31.5且EuroSCORE≥6，高分组为SYNTAX≥31.5和EuroSCORE≥6。

1.4 临床随访及研究终点通过电话或门诊随访。研究终点为患者PCI术后的主要不良心脑血管事件(major adverse cardiac and cerebrovascular events，MACCE)发生率，包括死亡、非致命性心肌梗死、再次血运重建、脑卒中。

1.5 统计学方法采用SPSS 17.0统计软件进行统计学分析。计量资料以(±s)表示，分类变量以相对数表示。采用Spearman秩相关检验SYNTAX积分与EuroSCORE之间的相关性。采用Kaplan-Meier法计算生存率，Log rank检验生存时间分布，Cox比例风险模型进行单因素及多因素分析。计算ROC曲线下面积(area under receiver operating characteristic，AUROC)比较两种预测方法的优劣。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者的基线特征共入选患者190例，失访10例，随访率为94.7%。随访中位数为29.4个月(四分位数间距为13.3个月)。患者的基线特征见表1。Spearman秩相关分析显示，SYNTAX积分与EuroSCORE间无秩相关关系(rs=0.137，P =0.06)。

2.2 SYNTAX积分对PCI术后的预测SYNTAX积分低分组62人，MACCE发生4人;中分组58人，MACCE发生9人;高分组60人，MACCE发生16人。SYNTAX积分低、中及高分组的MACCE发生率分别为9.1%、16.2%及30.9%，Log rankχ2=10.116，P=0.003(见图1)。单因素分析结果显示，SYNTAX积分是MACCE的独立风险预测因子〔HR=2.15，95%CI(1.30，3.54)，P=0.003〕;其他危险因素中，本研究显示糖尿病为MACCE的独立风险预测因子(P=0.014，见表2)。多因素分析将SYNTAX积分和糖尿病作为协变量纳入模型，多因素结果显示SYNTAX积分仍为MACCE的独立预测因子〔HR=2.07，95%CI(1.25，3.44)，P=0.005，见表3〕。

2.3 GRC对PCI术后的预测GRC低分组93人，MACCE发生11人;中分组71人，MACCE发生11人;高分组16人，MACCE发生7人。GRC低、中及高分组的MACCE发生率分别为17.8%、14.2%及46.1%，Log rankχ2=13.372，P= 0.012(见图2)。单因素分析结果显示，GRC是MACCE的独立风险预测因子〔HR=1.94，95%CI(1.22，3.50)，P=0.007，见表2〕。多因素分析将GRC和糖尿病作为协变量纳入模型，多因素结果显示GRC仍为MACCE的独立预测因子〔HR=1.94，95%CI(1.15，3.27)，P=0.013，见表3〕。

2.4 两种评分系统对PCI术后预测价值的比较ROC曲线分析结果显示，SYNTAX积分AUROC=0.667〔95%CI(0.564，0.770)，P=0.004〕，GRC AUROC=0.617〔95%CI(0.512，0.736)，P=0.046〕。见图3。

表1 入选患者的基线特征Table 1 Baseline characteristics of patients

表3 Cox模型预测MACCE危险因子的多因素分析Table 3 Multivariate analysis of risk factors for MACCE by Cox regression

表2 Cox模型预测MACCE危险因子的单因素分析Table 2 Univariate analysis of risk factors for MACCE by Cox regression

图1 SYNTAX积分低、中、高分组的MACCE发生率曲线比较Figure 1 Comparison of MACCE incidence rate among low，medium，high score for SYNTAX

图2 GRC低、中、高分组的MACCE发生率曲线比较Figure 2 Comparison of MACCE incidence rate among low，medium，high score for GRC

图3 SYNTAX积分和GRC预测MACCE的ROC曲线下面积比较Figure 3 Comparison of AUROC between SYNTAX and GRC for predict MACCE

3 讨论

本研究结果显示，SYNTAX积分在行PCI术治疗复杂冠脉病变的患者中为MACCE的独立预测因子，提示SYNTAX积分可作为复杂冠心病患者PCI术后的风险评估模型，为患者术前进行充分的风险评估提供有力的工具。该研究结果与以往的研究结果相一致［2-7］。

针对SYNTAX积分只包括冠状动脉解剖特点、未包含临床特点这一不足之处，本研究选择了一种只包含临床信息的预测系统EuroSCORE与SYNTAX积分结合，以期达到更好的预测效果。本研究采用Spearman秩相关分析对SYNTAX积分和EuroSCORE进行统计分析，显示Spearman相关系数rs为0.137(P=0.06)，可以认为SYNTAX积分与EuroSCORE不相关，这表明两者包含了不同的互补的信息，结合后可能会优化单纯SYNTAX积分的预测能力。本研究结果显示，GRC可作为复杂冠心病患者PCI术后MACCE的独立预测因子，两者都显示对MACCE有预测价值，但相比SYNTAX积分未能提高对MACCE的预测能力(AUROC=0.617＜0.667)，其理论上的优越性并未得到证实。本研究的结果与Capodanno等［11］的研究结果不同，分析可能的原因有:(1)入选人群:本研究增加了三支病变患者，临床上对于复杂冠脉病变拟行PCI中临床情况较差的患者会慎重，因而入选人群可能未能充分反映EuroSCORE所包含的信息;(2)本研究的随访时间中位数为29.4个月，之前研究的随访时间为24个月，随访时间的不同可能对研究结果造成影响;(3)研究终点:本研究终点中增加了脑卒中事件。

本研究结果表明，SYNTAX积分和GRC对冠状动脉左主干和(或)三支病变患者行PCI治疗后的MACCE均有预测作用，但GRC相比SYNTAX积分未能进一步提高对MACCE的预测能力。本研究的局限性在于:本研究为单中心的回顾性分析，入选人群均为我院择期施行PCI的左主干和(或)三支病变患者，且入选人数较少，所得结果需要未来更大样本量的研究进一步证实。

1 Sianos G，Morel MA，Kappetein AP，et al.The SYNTAX score:An angiographic tool grading the complexity of coronary artery disease［J］.Euro Intervention，2005，1:219-227.

2 Serruys PW，Morice MC，Kappetein AP，et al.Percutaneous coronary intervention versus coronary-artery bypass grafting for severe coronary artery disease［J］.N Engl JMed，2009，360:961-972.

3 Serruys PW，Daemen J，Morice MC，et al.Three-year follow-up of the ARTS-II-sirolimus-eluting stents for the treatment of patients with multivessel coronary artery disease［J］.Euro Intervention，2007，3:450-459.

4 ValgimigliM，Serruys PW，Tsuchida K，etal.Cyphering the comp lexity of coronary artery disease using the SYNTAX score to predict clinical outcome in patients with three-vessel lumen obstruction undergoing percutaneous coronary intervention［J］.Am JCardiol，2007，99:1072 -1081.

5 Capodanno D，Salvo ME，Cincotta G，et al.Usefulness of the syntax score for predicting clinical outcome after percutaneous coronary intervention of unprotected leftmain coronary artery disease［J］.Circ Cardiovasc Intervent，2009，2:302-308.

6 van Gaal WJ，Ponnuthurai FA，Selvanayagam J，et al.The Syntax score predicts peri-proceduralmyocardial necrosis during percutaneous coronary intervention［J］.Int JCardiol，2009，135:60-65.

7 Wijns W，Kolh P，Danchin N，et al.Guidelines on myocardial revascularization:The Task Force on Myocardial Revascularization of the European Society of Cardiology(ESC)and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery(EACTS)［J］.Eur Heart J，2010，31 (20):2501-2555.

8 Nashef SA，Roques F，Michel P，et al.European system for cardiac operative risk evaluation(EuroSCORE)［J］.Eur JCardiothorac Surg，1999，16:9-13.

9 Gogbashian A，Sedrakyan A，Treasure T.EuroSCORE:A systematic review of international performance［J］.Eur J Cardiothorac Surg，2004，25:695-700.

10 Romagnoli E，Burzotta F，TraniC，et al.EuroSCORE as predictor of in-hospital mortality after percutaneous coronary intervention［J］.Heart，2009，95:43-48.

11 Capodanno D，Miano M，Cincotta G，et al.EuroSCORE refines the predictive ability of SYNTAX score in patients undergoing leftmain percutaneous coronary intervention［J］.Am Heart J，2010，159:103 -109.

12 中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组，中华心血管病杂志编辑委员会.中国经皮冠状动脉介入治疗指南2012(简本)［J］.中华心血管病杂志，2012，40(4):271-277.

Predictive Value of SYNTAX Score and G lobal Risk Classification in Patients undergoing Percutaneous Coronary Inter-vention for Complicated Coronary Artery Disease

PENGCheng，HE Ji-qiang，YUXian-peng，etal.Departmentof Car-diology，Beijing Anzhen Hospital of the Capital Medical University，Beijing Institute of Heart Lung and Blood Vessel Disease，Beijing 100029，China

Objective To assess the value of SYNTAX score and Global Risk Classification(GRC)in predictingmajor adverse cardiac and cerebrovascular events(MACCE)among patientswith three-vessel and/or left-main coronary artery disease undergoing percutaneous coronary intervention(PCI)and furthermore compare the predictive ability between the two models.Methods A total of190 patientswith three-vessel and/or left-main coronary artery disease undergoing PCIwith Cypher-select drug-eluting stent in Cardiology Department of Beijing Anzhen Hospital between January 2007 to December 2008 were enrolled.SYNTAX score and GRC were retrospectively calculated according to the angiography result.The clinical endpoint focused on MACCE，including death，nonfatal myocardial infarction(MI)，stroke，and repeat revascularization.Follow up was carried out by telephone or outpatient interview.The value of SYNTAX score and GRC to predictMACCE were studied respectively.Furthermore，area under the curve(AUC)was calculated to assess the difference between the predictive ablity of SYNTAX score and GRC.Results MACCE rates of low，intermediate，and high tertiles according to SYNTAX score were 9.1%，16.2%and 30.9%，respectively.Both univariate analysis and multivariate analysis showed that SYNTAX score was the independent predictor of MACCE〔HR=2.15，95%CI(1.30，3.54)，P=0.003;HR=2.07，95%CI(1.25，3.44)，P =0.005〕.MACCE ratesof low，intermediate，and high tertiles according to GRC were 17.8%，14.2%and 46.1%，respectively.Both univariate analysis and multivariate analysis showed that GRC was the independentpredictor ofMACCE〔HR=1.94，95%CI(1.22，3.50)，P=0.007;HR=1.94，95%CI(1.15，3.27)，P=0.013〕.AUC of SYNTAX score was 0.667〔95%CI(0.564，0.770)，P=0.004〕，and AUC of GRC was 0.617〔95%CI(0.512，0.736)，P=0.046〕.Conclusion Both SYNTAX score and GRC could be independent risk predictors of MACCE among patients with three-vessel and/or left-main coronary artery disease undergoing PCI.GRC fail to show better predictive ability than SYNTAX score.

SYNTAX score;Global risk classification;Percutaneous coronary intervention;Coronary artery disease; Major adverse cardiac and cerebrovascular events;Predictive

R 541.4

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2013.01.011

2012-07-05;

2012-10-08)

(本文编辑:闫行敏)

100029北京市，首都医科大学附属北京安贞医院心内科，北京市心肺血管疾病研究所

陈方，100029北京市，首都医科大学附属北京安贞医院心内科，北京市心肺血管疾病研究所;

E-mail:anzhenchenfang@163.com

SYNTAX积分和GRC对冠状动脉左主干和(或)三支病变患者行PCI治疗后的MACCE均有预测作用，GRC不优于SYNTAX积分。