医源性Cushing’s综合征的临床诊治与护理干预

陈琳娜　杨妍

【摘要】目的：分析27例滥用糖皮质激素引起的医源性Cushings综合征的诊断、治疗、护理。方法：对27例医源性Gush-ings综合征患者进行剂量递减法撤停糖皮质激素，同时治疗肾上腺皮质功能不全及肾上腺危象，对比治疗前后临床症状，包括全身症状、向心性肥胖、满月脸、痤疮、水肿，以及治疗前后代谢指标，包括血钾、平均血糖、胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白水平的变化。结果：（1）治疗后全身症状、向心性肥胖、满月脸、痤疮、水肿均较治疗前改善（P<0.05）；（2）治疗后血钾、平均血糖、CHO、TG、LDL均较治疗前降低（P<0.05）；治疗后HDL较治疗前升高（P<0.05）。结论：临床工作需合理应用糖皮质激素，严格掌握其适应证与禁忌证，使其副作用和并发症的发生降到最低水平。

【关键词】糖皮质激素；Cushings综合征；医源性

【中图分类号】R586.2 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8517（2013）10-0109-02

肾上腺分泌的糖皮质激素（glucocorticoids，GC）在临床上的应用非常广泛。合理应用GC，在一些疾病，特别是以变态反应或炎症为特点的疾病治疗中有独特的功效。但如果滥用或应用不当，则利少弊多，甚至带来危及生命的严重后果。因此，正确选择适应症，合理运用GC，减少其副作用。并发症及必要的护理干预是极为重要的。现将我院2010年1月至2011年12月收治的27例因在外院使用GC不当，引起的医源性Cushings综合征患者的诊治情况、护理干预进行回顾性分析。

1、资料和方法

1.1 研究对象

1.1.1 一般资料 2010年1月至2011年12月我院共收治在外院不恰当使用GC引起Cushings综合征的患者27例，其中男17例，女10例；年龄34～65岁。

1.1.2 用药情况 27例患者均有长期服药GC史，用药时间半月至1年，其中9例患者未经医生而骤然停药，18例患者因症状缓解而自行减量。用药原因均为不明原因关节疼痛。单纯用地塞米松者12例，开始用4.5～10mg/d，疼痛缓解后改为4.5～6.75mg/d，用药时间为1月至1年。单用泼尼松者7例，开始用30～120mg/d，疼痛缓解后改为5—30mg/d，用药时间为2月至1年。混合用药7例，开始用地塞米松10～30mg/d静点，7天至半月后改为泼尼松10～45mg/d口服，用藥时间为1月至3月。另1例开始用氢化可的松100mg/d静点，1周后改为泼尼松30mg/d口服2月。

1.1.3 临床表现 本组27例患者中，出现向心性肥胖、满月脸、多血质、紫纹、痤疮者27例（100%）；多毛10例（37.04%）；水肿12例（44.44%）；高血压17例（62.92%）；低血钾20例（74.71%）；肾上腺皮质功能不全的表现，如倦怠、乏力、食欲不振、恶心呕吐、全身肌肉关节酸痛等22例（81.48%）；肾上腺危象1例（3.70%）。27例患者均有不同程度的代谢紊乱，包括低血钾、高血糖、血脂异常及高血压。

1.2 方法 采用剂量递减法进行GC的撤停。以泼尼松为例，可每2—4周减少原维持量的10%；当减至10mg/d后，每月减少1～1.25mg；当减至生理量（5～7.5mg/d）后，每月减少0.75mg至停药。对于存在肾上腺皮质功能不全者，给予促肾上腺皮质激素（ACTH）25ug加入5%葡萄糖溶液500ml中静滴，8小时滴完，共7～10天。1例出现肾上腺危象者，给予氢化可的松100rag静滴，每8小时一次，同时进行其他对症治疗如补液、抗感染，待病情缓解后氢化可的松逐渐减量，每天递减50～100mg，最后改为等量泼尼松口服（30mg/d），并逐渐减量停药。

对比治疗前与治疗后，27例患者在主要症状（全身症状发生率、向心性肥胖、满月脸、痤疮、水肿）以及代谢异常指标（血钾、平均血糖、胆固醇（CHO）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白（HDL）、低密度脂蛋白（LDL）的变化。

1.3 统计学处理 通过SPSS 11.0统计软件进行分析，代谢异常指标的比较采用t检验，主要症状发生率的比较采用x2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

1.4 护理干预

1.4.1 严格执行查对制度，确保医嘱准确执行 严格按照医嘱给药，首先，以静滴给药的患者，护士给药前应认真执行“三查八对”制度，保证药物剂量的准确性，药物滴注过程中加强巡视，防止药物外溢。以口服方式给药的患者应确保给药剂量准确的同时，看服药到口，防止因漏服、服药剂量不准确引发应激反应。

1.4.2 用药知识宣教 27例患者有长期服药GC史，用药时间从半月至1年不等，且均出现向心性肥胖、满月脸、多血质、紫纹、痤疮症状，以及多毛、水肿、高血压、低血钾倦怠、乏力、食欲不振、恶心呕吐、全身肌肉关节酸痛、代谢紊乱等症状，给患者心理造成一些影响，根据患者用药的时间采用有针对性与个性化相结合的知识宣教。

1.4.3 心理护理 通过与患者的沟通交流、特征观察与分析，主动掌握患者的心理情况，根据不同患者的心理问题。通过安慰与劝解、鼓励与赞扬、举例与比较、调整环境等方法，进行有针对性地心理护理及心理疏导。

2、结果

2.1 本组病例中，治疗后全身症状、向心性肥胖、满月脸、痤疮、水肿的发生率均较治疗前下降，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2 本组病例中，治疗后血钾、平均血糖、CHO、TG、LDL均较治疗前降低，差异有统计学意义（P<0.05）；治疗后HDL较治疗前升高，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

3、讨论

糖皮质激素为维持生命所必需，对人体的生理作用是多方面的。超生理剂量的GC可引起糖、蛋白质、脂肪和水、盐、电解质紊乱。外源性GC不仅抑制CRH、ACTH以及肾上腺自身激素的分泌，而且可引起垂体ACTH分泌细胞与肾上腺皮质细胞形态变化和萎缩。外源性GC引起的Cushings综合征与内源性GC过多引起的Cushings综合征的临床表现雷同。但高血压、多毛、月经失调、阳萎等症状较多见于内源性皮质醇增多症（主要是Cushings病）。而青光眼、后囊下白内障、良性颅内高压、脂膜炎、胰腺炎以及无菌性骨坏死则多见于医源性（外源性）Cush-ing综合征。

应用GC治疗后，若病情已获好转，或疗效不确切或出现严重副作用及并发症，必须减量或撤除GC。为减少或避免撤药或减量过程中的反应，需酌情选择撤停GC的方法。GC撤除过程中或撤药后的一段时间内，应注意防止应激反应障碍的发生，在此期间如有感染、发热或手术，则需要重新给予氢化可的松等制剂，以防肾上腺危象的发生。

本组27例患者有长期服药GC史，病史在1月至1年，均未在医生的指导下而自行减量或骤然停药，故出现了一系列Cushings综合征的临床表现：这给患者带来很大的痛苦，甚至危及生命，并迫使患者再度延长GC的使用时间。因此在GC的使用中一定要注意适应症及副作用的发生。

对于需长期服用GC的患者，需采用正确的减药方法和步骤，避免医源性Cushings综合征的发生。如果发生了医源性Cushings综合征，应积极、正规的治疗。本组病例针对27例医源性Cushings综合征的患者，采用了剂量递减法撤停GC，同时针对的患者的具体情况采用个体化的治疗方法，使得27例患者的症状以及代谢指标都得以缓解（P<0.05）。

综上所述，GC是一把“双刃剑”，我们既要合理的应用它，而且在用GC之前，必须全面了解病情，全面评估利弊，严格掌握其适应证与禁忌证、药量、撤药方法。同时通过护理干预，严格执行查对制度，确保医嘱准确执行；根据患者用药的时间采用有针对性与个性化相结合的药物知识宣教；通过与患者的沟通交流主动掌握患者的心理情况，采取相应的心理护理及心理疏导，在拉进护患距离同时增强患者的自信；密切观察病人；使其副作用和并发症的发生降到最低水平。