骨水泥填充比例与PVP治疗腰椎转移瘤术后临床疗效的关系研究

范晓杰 冯奇 张进明 王东来 冯和林 李增怀 吴宏增 冯建刚

【摘要】目的探讨经皮穿刺椎体成形术（PVP）治疗腰椎转移瘤的过程中，不同骨水泥填充比例与术后临床疗效的关系。方法应用PVP治疗腰椎转移瘤患者54例，共83节椎体，PVP采用经单侧椎弓根注入病变椎体，术后1天观察骨水泥渗漏情况；术后1天、1周、1个月、6个月应用VAS行疼痛评分；术后1个月、6个月应用WHO标准对疼痛缓解程度进行分级；术后1个月、6个月复查腰椎正侧位X线观察脊柱稳定性维持情况及病变椎体肿瘤继发性破坏情况。结果83节病变椎体操作均获成功，定期随访资料完整。随访期间54例患者疼痛症状术后均得到不同程度缓解，手术前后的疼痛程度差异具有统计学意义（P<0.05），术后不同级别填充比例各组间疼痛缓解程度无统计学差异（P>0.05），骨水泥渗漏率依次为：1级16.7%；2级28.0%；3级35.0%；4级50.0%；手术椎体未发现肿瘤继发性破坏；脊柱稳定性未发生改变。结论PVP治疗椎体转移性肿瘤效果良好，增加骨水泥的填充比例会增高术后骨水泥渗漏的发生率；不同填充级别的骨水泥与术后的疼痛缓解程度及肿瘤继发性破坏率无明显关系；不同填充级别的骨水泥均可有效保持脊柱稳定性。

【关键词】经皮穿刺椎体成形术；腰椎转移性肿瘤；骨水泥

经皮穿刺椎体成形术（percutaneous vertebroplasty，PVP）是在影像学介导下，经皮穿刺病变椎体并注入骨水泥（polymethy methacrylate，PMMA），以修复骨缺损、增加椎体的刚度及强度，治疗椎体溶骨性破坏及钙缺失性疾病的一种有效的、微创的治疗方法。主要适应症为：椎体血管瘤、椎体转移瘤以及椎体骨质疏松症。

我科于2006年4月至2011年3月应用PVP技术治疗了腰椎转移瘤54例次共83个病变椎体，取得了良好疗效，现报道如下。

1资料与方法

1.1临床资料2010年4月至2011年3月在我科收治的腰椎转移瘤患者，入组患者54名共计83节病变椎体，其中男性患者32名，女性患者22名，预计生存时间均>3个月，平均年龄（53±6）岁（37～82岁）。所有病例均由原发癌灶切除或活检病理证实，脊椎转移部位及侵犯范围均由ECT、MRI及CT检查确诊，患者均有明显的腰背部疼痛症状，影像学检查显示所有病变椎体后缘骨皮质完整，椎管及神经根管内无肿瘤及其他占位病变，临床症状体征与影像学表现一致。

1.2器械及药品采用美国COOK公司生产的PVP专用穿刺针及配套的注射器。英国CORIN公司生产的Corin plasty骨水泥，其主要成分为粉剂聚甲基丙烯酸甲酯及液态单体。

1.3手术方法患者取俯卧位，采用2%利多卡因局部麻醉，在C臂或CT引导下定位，确定进针点、进针途径和进针深度。均采用单侧椎弓根进针法，影像学证实穿刺无误后，将处于成团早期的骨水泥通过穿刺针套筒缓慢注射，注射过程在影像学监测下进行，一旦发现骨水泥向椎管内或神经根管内渗漏，要立即停止操作。穿刺椎弓根部位选择在病灶侧操作。术中密切监测患者的生命体征及双侧下肢感觉、运动情况。注射结束后及时拔除穿刺针，保持患者体位15min，返回病房1d后常规复查X线及CT，记录骨水泥填充比例及疼痛变化情况。

1.4观察指标骨水泥渗漏情况（术后1天）；VAS评分情况（术前1天、术后1天、7天、1个月、6个月）；WHO疼痛缓解程度（术后1个月、六个月）；术后病变椎体肿瘤继发性破坏情况（术后1个月、6个月）；术后脊柱稳定性的相关情况（术后1个月、术后6个月）。其中，填充比例按骨水泥的弥散体积占据病变椎体体积的百分比分为4级，1级：填充比例小于25%；2级：填充比例25%—50%；3级：填充比例50%—75%；4级：填充比例大于75%。

1.5疗效评定疼痛：根据视觉模拟评分（VAS）评价患者的主观疼痛，采用WHO标准将疼痛缓解程度分为：无效（NR）、轻微有效（MR）、部分缓解（PR）、完全缓解（CR），其中PR和CR认为有效；脊柱稳定性：通过观察手术椎体有无进一步压缩骨折，若有，则说明术后脊柱不能有效维持稳定。手术椎体肿瘤继发性破坏情况：分别于术后1个月、六个月时复查胸、腰椎正侧位片，必要时行CT、MRI检查，观察手术椎体有无进一步骨质破坏或软组织包块形成。

1.6所有资料用Excel采集，由SPSS12.0统计软件进行分析，计量资料采用均数±标准差表示；组间计量资料比较采用t检验，同组前后对照采用配对t检验，计数资料比较采用x2检验，必要时做相关性分析。

2结果

2.1穿刺结果83节病变椎体操作均获成功，穿刺过程中未出现椎弓根破裂、穿刺针刺入神经根管或椎管内等情况。骨水泥注射量0.5ml--5.5ml，平均为（3.5±0.8）mL。单个椎体的手术时间为27—44 min，平均（37±6）min。

2.2治疗效果

2.2.1骨水泥的渗漏情况：见表-1

2.2.2疼痛改变情况：54例患者疼痛症状术后均得到不同程度缓解，术前VAS为（8.02±1.251）分，术后1天VAS为

（2.80±0.898）分，术后7天VAS为（2.35±0.805）分，术后1个月VAS为（2.30±0.861）分，术后6个月VAS为（2.43±0.815）分；手术前后疼痛程度差异具有统计学意义（F=378.357，P<0. 05），与术前比较，疼痛明显缓解。

2.2.3不同骨水泥填充比例疼痛缓解程度：本组填充比例分布为：1级30节椎体，2级25节椎体，3级20节椎体，4级8节椎体。分别于术后1个月（见表-2）、6个月（见表-3）采用WHO标准统计各个级别的疼痛缓解程度，结果显示，各个级别填充比例间的疼痛缓解程度无统计学差异（P>0.05）。

2.2.4术后病变椎体肿瘤继发性破坏及脊柱稳定性情况：术后1个月、6个月进行常规随访，分别行腰椎正侧位X线片检查，观察手术椎体，见手术椎体均无进一步压缩骨折，脊柱稳定性未发生改变；无软组织包块形成及骨质受侵等肿瘤继发性破坏征象。

表-2术后1个月83个椎体疼痛缓解情况

3讨论

3.1 PVP治疗椎体转移瘤的机制：（1）、骨水泥具有弥散性，它可广泛渗透到骨小梁的间隙并硬化，使因受肿瘤侵犯而导致的微骨折部位稳定并预防其发生微动，从而减少或消除对神经的持续刺激，达到减轻、消除疼痛的目的[1]。（2）、骨水泥弥散入椎体内部后，可增加椎体的强度及刚度，骨水泥的机械作用可阻断肿瘤血供，使肿瘤坏死，骨水泥聚合反应时局部温度达到70℃，能直接杀灭部分肿瘤细胞，并进一步破坏椎体内感觉神经末梢[2]，骨水泥单体的细胞毒性对肿瘤亦有杀灭作用。上述机制的共同作用使得骨水泥能迅速缓解椎体转移瘤患者的疼痛、维持脊柱稳定性并延缓病变进展。

3.2 PVP的并发症：PVP主要并发症为骨水泥向椎体周围渗漏引起神经根甚至脊髓的机械性压迫或同时造成热损伤。预防PMMA渗漏的主要措施有：充分的术前准备，包括通过影像学检查确定病灶部位，从而选择最佳穿刺入路；最佳的骨水泥注射时机（成团早期注射）；合理的骨水泥使用量；严格的术中影像学监测，若术中发现骨水泥渗漏应立即停止注射[3]。

3.3骨水泥注射量和疗效的关系：关于骨水泥的注射剂量问题是一个长期争论的问题。Kaufmann等[4]通过对158例PVP患者的回顾性分析发现，术中骨水泥的注射剂量与治疗效果并无明显的相关性。相反，注射的骨水泥剂量越多引起的并发症就越多。Tomna等[5]分别在胸椎和腰椎椎体注射相同剂量的骨水泥，结果显示两组椎体强度都能恢复，但只有胸椎的刚度能恢复，原因可能是胸椎椎体体积较小，提示骨水泥对椎体刚度的作用与骨水泥在椎体内所弥散的比例有一定关系。我们认为骨水泥弥散之后在骨小梁之间起到力学增强作用，对断裂骨小梁起到粘合作用，弥散体积及空间分布不但能反映注射的量，更能反映注射的质，骨水泥填充比例可减少因个体的椎体大小及骨质疏松程度造成的误差，较之于单纯的骨水泥注射量，更有效的反映骨水泥在椎体内的弥散程度。

3.4腰椎转移瘤患者的病情特点：疼痛，生存质量低；运动程度低，生存时间短。腰椎转移性瘤的原发灶来源依次为：肺癌、乳腺癌、前列腺癌。发生椎体转移后原发灶多数已丧失手术机会，只能行放、化疗等保守治疗。故患者身体一般情况较差，并存在不同程度的运动功能障碍，对椎体的刚度及强度要求不高。所以，他们对治疗的期望主要是腰背部疼痛症状的缓解，进而改善生存质量。

3.5骨水泥注入量与PVP并发症的关系：目前的研究骨水泥注射体积与骨水泥外渗存在正相关[6、7]，在本组患者中，填充比例越高渗漏的发生率越高。而对于溶骨性破坏的椎体，骨水泥注射量的多少，并不能完全决定骨水泥的弥散程度，那么通过术中控制骨水泥的填充比例，也就可以降低骨水泥的渗漏率。我们在6个月的随访期间观察到，即便是1级骨水泥填充比例的椎体，术后的止痛效果及脊柱稳定性的恢复依旧满意，但对于生存时限较长的患者，低级别的填充比例对于维持脊柱的稳定性及止痛效果的持续性与高级别的填充比例有无区别，有待于我们进一步的随访研究。

经皮椎体成形术对腰椎转移瘤具有良好临床疗效，低级别的骨水泥填充比例，既能降低手术并发症的发生率，又可达到良好的临床疗效，从而改善患者的生活质量。

参考文献：

[1]Lieberman H ，Dudeney S ，Reinhardt M K et al. Initial out come and efficacy of kyphonplasty in the treatment of painful osteoporotic vertebralcompression fractures. Spine ，2001， 26 （14）：1631.

[2]Cotton A ，Boutry N ，Cortet B et al.Percutaneous vertebroplasty： state of the art[J ] .Radiographics ，1998， 18（2） ：311～20 ； discussion 320 - 323.

[3]Mathis JM Am J Neuroradiol，2003；24（8）：1697-1706.

[4]Kaufrnann TJ，TroutAT，KallmesDF，eta1.neeffects of cement volume on clinical outcome8 of percutaneous vertebr [J].AJNR Am J Neummdiol，2006，27（9）：1933—1937.

[5]TomitaS，MolloyS，JasperLE，虬a1.BiomechanicalPomparison of kyfJh plasly wilh differenl LHJne cementsUJ.spine，2004，29（11）：1203一1207.

[6]POLKEITA，NOHELP，FERGUSONSJ，The effect of cementaugmentation on the load transfer in an osteopemtic functional spinal unit finite element analysis [J].Spine，2003，28（10）： 991.

[7]GRADESF，DEPRIESTER C，CAYROLLE G，er al.Long term observationsofvertebralosteoporoticfracturestreatedby percutaneous verte roplasty[J].Rheumatology（Oxford），2000，39 （12）： 1410.

作者简介：范晓杰，男（1981-），主治医师，硕士研究生，研究方向：骨肿瘤

注：本文为河北省卫生厅科研基金项目，项目编号：07307。附录：

经典病例

某患者，男性，54岁，肺癌合并腰椎多发转移，腰背部静息痛、压痛、叩击痛（+），疼痛剧烈，脊柱活动明显受限，生活无法自理，睡眠困难，疼痛评分：9分。

术前准备：术前通过CT确定椎体的病变部位，选择穿刺入路，术中双向透视再次确认穿刺方向，当穿刺针抵达骨皮质和进针深度未超过椎弓根前缘时，针尖应位于椎弓根透影“牛眼征”之内。

手术及术后恢复情况：

一期行腰1--腰5椎体成形术。手术采用局麻，单侧椎弓根入路，骨水泥填充比例均为2级，手术时间2小时。术后患者恢复良好，生活自理，术后第一天，疼痛评分4分；术后一周，疼痛评分1分；术后一个月，疼痛评分2分；术后六个月，疼痛评分3分。随访期间，患者腰椎Cobb角无明显变化，脊柱稳定性维持良好。