鼻胆管冲洗对ERCP术后胆总管结石复发的影响

唐涛　李伟平

[摘要] 目的 探讨胆总管结石行ERCP术后鼻胆管冲洗对结石复发的影响。 方法 选择198例胆总管结石ERCP术后患者，分为两组，鼻胆管冲洗组术后进行鼻胆管冲洗，常规对照组按常规处理。随访2年，比较胆总管结石复发率和复发后2次ERCP取石成功率。 结果 鼻胆管冲洗组14例结石复发，复发率（14.1%）低于常规对照组（31.3%），差异有统计学意义（P < 0.05）；鼻胆管冲洗组术后胆总管结石复发后2次ERCP取石成功率（100.0%）高于常规对照组（67.7%），差异有统计学意义（P < 0.05）。 结论 胆总管结石ERCP术后行鼻胆管冲洗是必要的，有助于防止结石复发，值得临床推广。

[关键词] 胆总管结石；内窥镜逆行胰胆管造影术；鼻胆管冲洗；复发

[中图分类号] R575.62 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2013）06-0146-03

胆管结石是我国的常见病和多发病，内镜逆行性胆胰管造影术（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）及内镜十二指肠乳头括约肌切开术（endoscopicsphincterotomy，EST）能及时解除梗阻和感染，减少急性梗阻性化脓性胆管炎的发生和死亡，且病人创伤小、恢复快，能覆盖更多的高龄人群，近年来在全国逐渐普及。但术后胆总管结石复发率偏高是影响ERCP远期疗效的最主要因素，有些病人反复多次ERCP术，给患者带来的巨大的经济及心理压力。因此迫切需要探讨一种能有效减少ERCP术后胆管结石复发的方法。因为ERCP后留置鼻胆管非常方便，本研究借助鼻胆管给予充分的胆道清洗，随访观察ERCP及EST术后结石复发的情况有无改变，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

病例入选标准：①经B超或CT、MR提示结石或发生胆管扩张合并肝功能损害等生化指标变化者诊断的胆总管结石患者（排除肝内胆管结石）。②2010年1～6月顺利行ERCP术取石，术后当时气囊清扫无明显结石，1周内鼻胆管造影、MRCP复查未见明显结石。③ERCP术中排除硬化性胆管炎、原发性胆汁淤积性肝硬化等胆管狭窄疾病，无其他不能耐受ERCP术或影响ERCP术效果的疾病。共选择符合标准的患者198例，其中男96例，女102例，年龄35～71岁，平均57.7岁。合并有黄疸38例。根据处理方式不同将其分为冲洗组和常规对照组各99例。两组临床资料结果经校正χ2检验，具有可比性（表1）。

1.2 方法

所有患者均由同一个手术组进行手术。两组患者常规予以咽部麻醉，术前15 min静推地西泮、盐酸哌替啶、屈他维林。用十二指肠镜插镜至十二指肠降端，内侧见主乳头，选择性插管至胆总管，插管成功后注入造影剂使胆管显影。了解胆管结石的位置、数量，决定乳头切开大小，后置入网篮将结石取出，并用球囊清除残余结石。术后常规应用抗生素、补液及对症处理，次日晨化验血淀粉酶，结果正常并无症状者可进流食。鼻胆管冲洗组在行ERCP术后1周内常规留置鼻胆管，每日3次鼻胆管外接口常规消毒，用注射器手控将ERCP术中测算的大约胆管体积相同的无菌生理盐水经鼻胆管外接口高压快速冲入胆道内，后迅速回抽，并反复操作多次至回抽液清亮无细小结石混杂在其中，冲洗后仍保留鼻胆管通畅。连续冲洗7 d。常规对照组不进行冲洗。

1.3 随访及观察指标

所有病例ERCP 7 d内每日检测腹痛情况，血淀粉酶情况。ERCP术后2年内每月复查生化、超声或者CT、MR、记录症状变化。术后2年内经B超或CT、MR提示结石或新发生胆管扩张合并肝功能损害等生化指标变化者则诊断为ERCP术后胆总管结石复发，则行2次ERCP，统计2次ERCP成功取石率，即第2次顺利行ERCP术取石，术后当时气囊清扫无明显结石，1周内鼻胆管造影、MRCP复查未见明显结石且腹痛消失的患者比率。记录、对比、统计两组的结果。

1.4 统计学处理

应用SPSS 18.0软件包进行统计分析。两组间率的比较采用χ2检验，总例数<40的用fisher检验。P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

冲洗过程中患者无明显腹痛，血淀粉酶呈进行性升高。ERCP取出结石类型：胆固醇结石29例，混合型结石59例，胆色素结石48例，胆总管泥沙样结石62例。鼻胆管组中结石数量为1枚的36例，2～5枚的19例，5枚以上的44例；结石≤1 cm的61例，>1 cm的38例；胆固醇结石13例，混合性结石33例，胆色素结石23例，泥沙样结石30例。常规对照组中结石数量为1枚的35例，2～5枚的26例，5枚以上的38例；结石≤1 cm的58例，>1 cm的41例；胆固醇结石16例，混合性结石26例，胆色素结石25例，泥沙样结石32例，两组临床资料结果经校正χ2检验，结果有可比性（表2）。

两组病例均随访2年，冲洗组失访6例，术后2年内14例（14.1%）复发。常规对照组失访4例，术后2年内有31例（31.3%）复发，差异有统计学意义（P < 0.05）。冲洗组术后2次ERCP成功例数14例（100.0%），常规对照组术后2次ERCP成功例数21例（67.7%），两组术后2年内2次ERCP取石成功例数比较，差异有统计学意义（P < 0.05）（表3）。

3 讨论

胆总管结石是指位于胆总管内的结石，根据其来源可分为原发性胆总管结石和来自胆囊的继发性胆总管结石。胆石病是我国的常见病和多发病。据中华胆管外科学组1992年全国7省市3911例胆结石病例的调查结果显示，胆石病占同期普外住院患者的11.53%[1]。胆总管结石的临床表现及病情的轻、重、危，完全取决于结石阻塞时的程度和有无胆道感染。严重的病人并发急性梗阻性化脓性胆管炎时，病情发展迅速，近半数患者很快出现烦躁、谵语或嗜睡、昏迷以及血压下降和酸中毒等感染性休克表现，如不及时治疗，常在1～2 d内甚至数小时内因循环衰竭而死亡。但是随着医疗技术的不断发展，尤其是内镜逆行性胆胰管造影术（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）及内镜十二指肠乳头括约肌切开术（endoscopicsphincterotomy，EST）的广泛开展，其结石取出率为90%左右，能及时解除梗阻及感染。因急性梗阻性化脓性胆管炎而死亡的病人逐年减少，已成为治疗胆总管结石的重要手段。然而随着ERCP在全国范围内胆总管结石治疗的普及，其远期疗效如结石复发也开始倍受关注。有文献报道，EST后胆总管结石复发率大约为4%～24%[2，3]。

既往胆囊结石取石后复发率高，多发性胆囊结石患者复发率明显较单发结石患者高。因而胆囊结石的首选治疗方法是胆囊切除术，而通过一系列的更详尽的研究表明，部分结石复发是由于治疗本身未完全清除结石而导致残留，放射和超声检测又未发现，这些微小碎片可能成为复发结石的病源；所以目前保胆手术采用高压冲洗，使胆结石复发率明显下降。而胆总管结石与胆囊结石具有一定的相似性，本研究提示，ERCP术后给予充分的冲洗，可能通过清洁胆道环境，减少残存的结石，改善胆道平滑肌弹性，减弱十二指肠液反流等多种途径，降低胆总管结石的复发率及复发结石的取石难度。

关于EST术后胆总管结石复发的危险因素国内外研究颇多，目前认为十二指肠液反流会造成胆道积气、胆道感染，可促进胆总管结石复发，十二指肠憩室易通过引起乳头及周围炎症改变胆道内压力，使胆汁排空受阻或胆肠反流而致胆道感染、结石复发[4]。EST会造成括约肌功能不可逆的损伤或完全丧失，而括约肌主要功能是调节胆囊充盈、控制胆汁和胰液排出、维持胆管和胰管内压力以及防止十二指肠-胆道、十二指肠-胰管和胆道-胰管之间的反流。ERCP术后鼻胆管冲洗可以增加胆管压力，减少反流，将会减少胆总管结石复发可能。据文献报道[5]，复发结石取出后大多数与前次取出的结石性状相似，特别是泥沙样结石患者，初次与复发结石均为泥沙样结石。推测原有的病理因素是促成胆总管结石复发的因素。如果术后给予一定的冲洗，可以减少胆管的炎症，改变其环境，可能会减少结石的复发。此外，Sugiyama等[6]认为，首次EST取出胆色素性结石是独立危险因素，原因是胆色素结石大多由胆道感染和胆汁淤积引起，而EST术后原本引起胆道感染和胆汁淤积的因素并未解除。EST术后给予足够的冲洗，减少一定程度的胆道炎症和胆汁淤积，从而减少复发。胆总管扩张是目前较公认的结石复发的危险因素[7]，与长期的胆道扩张造成胆道平滑肌纤维回缩性能差而致胆道运动功能下降有关，也可能与胆汁静力学发生改变有关，静力降低后流速缓慢而胆汁中有形成分易发生沉积。术后胆道冲洗可以刺激胆道平滑肌弹性，促进回缩。胆管内结石量多，特别是伴有肝内胆管扩张和/或胆总管末端狭窄又伴结石时，难以取净，取石后在短期（2年）内复发率也很高。术后及时充分的冲洗，减少残留结石，从而预防复发。

基于上述胆总管结石治疗现状，本研究提示ERCP术后鼻胆管冲洗有助于防止结石复发，提高2次ERCP成功率，有望结合ERCP为胆总管结石治疗提供长期、安全有效的治疗方法，值得临床推广。

[参考文献]

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[4] Enns R， Eloubeidi M A，Mergener K，et al. ERCP-related perforations：risk factors and management[J].Endoscopy，2002， 34（4）：293-298.

[5] Vandervoort J，Soetikno RM，Tham TC，et al. Risk factors for complications after performance of ERCP[J] .Gastrointest Endosc，2002，56（5）：652-656.

[6] Sugiyama M，Atomi Y.Risk factors predictive of latecomplications after endoscopic sphincterotomy for bileduct stones：long-term（more than 10 years） follow-up study [J]. Am J Gastroenterol，2002，97（11）：2763 -2767.

[7] Bergman JJ，Van der Mey S，Raues EA，et al. Long-term follow up after endoscopic sphincterotomy for bile duct stones in patients younger than 60 years of age[J]. Gastrointest Endosc，1996， 44（6）：643-649.

（收稿日期：2013-01-04）