临床带教之经验点滴

韩芸　张院宝

摘要 笔者在临床带教时积累了点滴经验， 此由大承气汤的“釜底抽薪法”演绎出“釜里撤液”法，治疗痰、饮、湿病， 其意在引导学生拓展思路， 多方入手、 多法诊治疾病。

关键词 自拟“釜里撤液” 痰、饮、湿病案 拓展思路 多法诊治

1 病例介绍

病例1：刘某，男，43岁，干部。1998年7 月初诊。自述近两年来面目常浮肿，体胖，疲劳乏力，受寒则咳唾依稀不能卧，卧下则呛出许多白色清稀泡沫状痰液，衣被较薄或天冷则症状加重，面色晦滞，口不渴，但多服热性药则咽肿痛，形寒怕冷，四肢不温，常欲作呕，腰酸背痛，舌淡苔黄而厚腻，舌边尖有齿印，脉弦紧。证属：伏饮因寒触即发所致，饮邪上犯肺胃，肺胃失去和降，为疾饮内盛之征。治法：先通调水道，利去长久已聚之寒饮水湿。予以导赤散加减：生地9g，木通9g，淡竹叶9g，生草6g，陈皮6g，茯苓6g，芍药5g，生姜18g，煎汤20分钟，趁热服，隔日1剂，连服2 剂。患者述：一剂服下两道即可卧下睡觉，并轻度受凉也不呛咳，2剂服下四肢变温，口干欲饮，但喜热饮，腰部仍然酸胀疼痛，后增加了蛤蚧定喘丸、桂附理中丸等温补脾肺之品，以固脾肺阳虚之本，渐停服了导赤散（隔日3～5日1剂，服完2 剂停）。嘱其连服蛤蚧定喘丸2个月。

病例2：黄某，女，25岁，工人。1997年2 月初诊。症见：面黄且晖暗，形寒肢冷，足跗轻度浮肿，其述夏天常是棉毛衣裹身，纳呆，口不渴，口中粘腻发酸，进半年来小便短少色黄、混浊，并且上有浮油一层，但尿时不觉涩感或疼痛，大便粘滞难解，服带热性的饮食或药物则痰中带血丝，舌淡苔黄腻脉弦。证属：水漫内停为标，命门火不足为本。治法：先除去长期内潴之湿邪，予导赤散化裁：生地6g，生甘草6g，木通6g，淡竹叶6g，大黄2g，滑石（包煎）2g，栀子2g，白术6g，茯苓9g，生姜18g。同煎20分钟，热服，隔日1剂，连服2剂。第一剂服下，始见小便赤红如血尿，但小便时不涩不痛，大便变爽易解；第二剂服下，小便渐淸澈见底不混浊，为淡黄色，量增多，但上层仍有少量浮油，大便正常，怕冷症状消失，自觉两手膀子发热，肿退许多。之后减去大黄，加萆薢9g，乌药9g，又连服2剂。诸症消失，又给予补中益气丸、济生肾气丸等补脾益气、温阳固肾之品，连服2个月。

见效情况：以上二患者约三个月后随访，其述体重各自有所减轻，神爽，以上诸症消失。

2 病机分析及讨论

显而易见，以上二患者表现为一派阴寒之象，按常规应当温肺化饮、温补脾肾，应用小青龙汤、萆藓分清饮、肾气丸之类方药，但又见咽痛、头昏胀等许多夹湿化热之征，故笔者通过总结临床带教经验，首先投以导赤散加减治疗，效果显著。

2.1 病机

（1）痰、饮、湿三邪为“一源三岐”，均由津液不归正化、停积而成，同属阴邪。它们是因肺、脾、肾三脏功能失调，水液输布运化失常，停积于体内某些部位的病理产物，又是致病因素。痰饮水湿之邪所致之病甚多，在此重點论述饮邪留伏，上迫肺金的寒饮伏肺之痰饮病及湿热下注的尿浊之淋证的初期临床治疗新发现。（2）寒饮伏肺是因：素体饮邪留伏，支撑胸膈， 上迫肺金，致宣降无权，感寒即发。临床症状： 咳逆喘满不得卧，痰多为白沫，往往数不愈，天冷受寒加重，面浮跗肿，或平素伏而不作，遇寒即发，发剡寒热，背疼腰痛，目泣自出，身体动，舌苔白滑而腻，脉弦紧。（3）尿浊病初多为湿热蕴结，脾失升降，淸浊不分所致，久延不愈，湿热邪势已衰，精微下泄过多，导致脾肾两伤，固摄无权，封藏失职，下迫膀胱，形成尿浊。其临床表现为：小便浑浊色白，如膏如脂，精神萎靡，腰酸腿软，头晕耳鸣，面色苍白，形寒肢冷，舌淡苔白，脉沉细。

2.2 处方分析

（1）处方本义：导赤散功用：清热利水。主治心经火热证，它是为心经火热之证而设。主证：口渴，面赤，心胸烦热，渴欲冷饮，口舌生疮；心移热于小肠，小便赤涩，溲时刺痛，舌红脉数等症。本方的使用要点：临床除见小便短赤或尿时刺痛之症状外，应以心胸烦热，渴欲冷饮或口舌生疮。显然本方适应证为一派阳热之象。（2）处方演绎：以上二患者病情较复杂，寒热并见，虚实夹杂，但患者并非年老体弱之人，正气虽虚，尚可耐攻，故首先祛邪，以治标为首，因其病日久，水湿郁久化热；见面黄尿赤，且患者服热性药则见咽痛，疾中带血，苔黄腻等热象，故先投以清热利水的导赤散加减。取导赤散中的木通、淡竹叶、滑石、茯苓淡渗利水，大量生姜化气行水，从而将体内已产生的、停聚日久的、机体无法再利用、吸收的水湿排去，新产生的津液才能有效利用。（3）处方加减：然后用栀子、滑石等以淸其水湿郁久所化之热，以防过度伤阴，投以生地养阴生津；为杜绝新产生的水液再次停聚，以防其久留为患，须马上给予蛤蚧定喘丸、桂附理中丸、肾气丸等健脾、益肺、温阳、补肾之品，以固本补虚，巩固疗效。

2.3 总结

（1）本方之义：笔者通过自己的临床带教经验自拟的治疗痰饮水湿之邪之法——“釜里撤液法”，以此达到水去温自生、邪去正自安之目的。（2）拟题之义：笔者自拟的“釜里撤液”法是根据中医学中的调整阴阳平衡之根本大法下的具体治疗方法而实施的。中医学认为，发生疾病的根本原因是阴阳失衡。由于阴阳的偏盛偏衰而产生虚实寒热的不同病理变化。其治疗手段有二：一是损其有余，二是补其不足。此时的饮、湿皆属体内长时停聚的过多水分，应当先用损其有余之法，推陈出新，（如同张仲景的大承气汤的“釜底抽薪”法实质是“急下存阴”，从而使腑气通畅，气血调和《素问 . 至真要大论》----即同理耳）；这里撤去过多水分〈有形之阴邪〉，相对地讲，可以说补充了无形之阳气，也可谓之“缓利存阳”也。（3）加减之义：之后再“补其不足”：投以健脾、益肺、温阳、补肾之品，即起标本兼治之效。故笔者认为，在临床上治病，不必过于拘于理论上的“寒者热之，热者寒之”之法， 对于某些情况，具体分析，遵循中医学基础理论的治疗总则，适当辨证，也可达到预期目的。

此仅为笔者在多年临床与教学中总结的一点点经验，由于治疗病例有限，其确切治疗机理还待进一步探讨。将此摘记于此，其意在引导学生打开思维方式，从多方面入手、由多种方法诊断、治疗疾病，这样才能起到良好的教学效果。

参考文献

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[2] 李德新.中医基础理论.湖南科科学技术出版社，1989（11）.

[3] 萧佐桃等.中药学.湖南科科学技术出版社，1993（11）.

[4] 贵阳中医学院主编.方剂学.贵州人民出版社，1989（2）.

[5] 谢鸣.方剂学.21世纪课程教材.人民卫生出版社，2002（9）.