大病医保新政落实面临困境及对策研究

戴天凤

摘 要： 随着我国医疗制度体系的进一步完善，全民医保体系已初步建立，然而大病医保却是全民医保体系建设中的一块“短板”，因此国家出台了由政府主导，商业保险机构承办的大病医保新政。根据新政提出的背景及意义，对大病医保新政在全面落实过程中面临的困境进行分析，并就存在的问题提出建议。

关键词： 大病医保新政； 医保基金； 政府； 商业保险机构； 参保人

中图分类号： C91

文献标识码： A

文章编号： 16723198（2013）06002902

在全民医保的热潮中，基本医疗保险制度已基本实现全覆盖，但是因患重大疾病返贫、致贫的现象屡见不鲜，高额的医疗费用让原本入不敷出的家庭陷入困境。为进一步解决群众的实际困难，让人人都享有大病保障，让每个家庭都安居乐业，大病医保新政在城乡居民基本医保、新农合的基础上，对医保报销后个人负担部分进行二次报销，报销比例将不低于50%。

1 大病医保新政提出的背景及意义

1.1 新政背景

自2009年新医改启动以来，医疗保障作为民生保障制度的重要组成部分，全民医疗保险体系不断具体完善，保障水平也不断提高。到2011年底，城镇职工医保、城镇居民医保和新农合三项制度参保人数超过13亿人，参保率达到95%以上，基本医保已经覆盖城乡全民，并且基本医保基金有不少结余，各项累计结余基金规模较大。然而大病医疗保障制度尚未建立，因病返贫、致贫的现象时有发生，如几年前的诈骗救妻的“廖丹悲剧”，重庆农妇“剖腹自医”事件。其次，新政出台前，全国很多地方已率先走出自己卓有成效的大病医保之路。“太仓模式”既已被媒体奉为大病医保新政的蓝本，湛江的大病医保之路则给经济不发达地区提供了借鉴的样本，此二者则当之无愧的成为国家大病医保新政强有力的推动者。在这样的背景下，大病医保新政呼之欲出。为此，国家2012年8月30日正式公布了《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》，将大病医保推向国家层面，升格为国家统一行动的重大举措。

1.2 新政意义

新政出台进一步完善了医疗保障体系。大病医保作为基本医疗保障的衍生保险，是介于补充保险和基本保险之间，是两者的结合，它是基本保险上的再保险。大病医保资金来源也源于城镇居民医保基金和新农合基金，不再额外增加民众个人缴费额，旨在切实解决民众的实际问题，让人人都享有大病保障，不再陷入因一人患大病，全家倾家荡产的绝境。大病医保新政是对经济承受能力较差的人进行倾斜的政策，其目的是帮助需要帮助的人。

2 大病医保新政落实面临的困境

大病医保新政的出台无疑是给许多普通健康家庭带去了福音，给身患重病者的家属看到了生存的希望。然而这一项好政策是否能够有效执行将会涉及到政府、商业保险机构、合同医院和参保人四个方面。笔者将从以上四个方面对新政落实面临的困境进行分析。

（1）政府难于统筹监管。由于各地方的经济发展水平不相当，人口密度不一，国家很难对大病医保统筹资金进行统一的划分规定，国家将大病医保筹资标准下放由地方政府结合地方经济实际情况进行科学合理制定。地方政府在自行确定时，就会存在积极性不高或决策失误等可能性，就会导致好的政策在落实时变味走形。地方政府在统筹监管中可能会自身懈怠、各部门间推脱推诿，没有有效执行落实相关精神。此外，地方政府在全面认真统筹监管时，还会受到外界的阻力。在大病医保筹资方面基金不足时，地方政府和参保个人都不愿意拿钱出来，地方政府如何统筹将会存在困难。在监管方面，商业保险机构在市场化的环境下，以营利为目的，这就存在道德风险。再者商业保险机构在监管合同医院的相关医疗费用和医药是否合理报销方面存在缺陷，政府很难在此进行统筹监管。对于参保人和医院方面，在参保人患大病在同省市不同医院或是不同省市不同医院转院时或是外地参保人在本地就诊时，报销医药费的比例及手续情况如何，各级政府同商业保险机构及相关医院对此统筹监管时存在很大的困难。

（2）商业保险机构难于求实。大病医保新政是由政府主导，商业保险机构承办的方式。商业保险机构在这项利民政策中起着举足轻重的作用，其优势主要体现在专业性、抗风险性、节约成本和提高效率方面。然而商业保险机构在具体实施时缺乏政府行政手段的干预，并且是以盈利为目的，这导致大病患者在保险后进行报销时存在报销不到位，或者拖延报销的情况。并且商业保险机构也没有足够的人力、物力、财力对合同医院进行监督，去厘定哪些医药是合理用药，哪些是可以报销的。对于医院提供的医疗费用数据，保险机构难于求实，对于保险机构本身也可能存在弄虚作假现象。

（3）合同医院难在公益性质淡化。现在越来越多的医院有片面追求经济利益的倾向，许多医院医风、医生医德不正。医生应该是以救死扶伤为己任，竭尽全力帮助患者脱离苦海的，而现在医院医生都是先付钱再治病，公益心逐渐淡化。大病医保新政是以帮助大病患者解除看病难看病贵为目的的，而有些医院则虚报医疗费用成本价格，造成政府定价虚高，生产销售等流通环节多，层层加价，一些不法药商通过给医生回扣、提成等，增加药品和医用器材的销售量，现行医院的药品收入加成机制，也诱导医院买卖贵重药品，医生开大处方、过度检查和治疗，从而使患者承受不必要的高额医疗费用。再者医护人员缺乏公益心，对待重病患者不积极以怜悯同情友好耐心的态度服务，对之敷衍了事也会增加大病患者额外的家庭负担，使患者家庭陷入绝境。

（4）参保人难在知之甚少。对于城乡居民特别是农民对于大病医保新政中如何界定大病，大病医保如何进行报销，异地报销是否有困难等可能知之甚少，特别是在医疗这个特殊的信息不对称市场中，很多人只知道自己参保了，但是具体能享受到什么样的优惠政策都不是很清楚，更不用说用已掌握的信息来维护自身的医保权利。对于各地方的医保基金结余和报销数额，绝大部分参保人都不知情，这样对于在大病医保中偶然出现大病医保基金不足，再进行筹资时大部分人将不愿意再出资，参保人不知道每年上缴的费用是如何花费的，心中难免会有怀疑和不满。参保人除了由于政府宣传和落实不到位的原因导致知之甚少外，自身也存在不积极去了解、关注、重视的主观原因，导致资源浪费。

3 大病医保新政有效落实的建议

3.1 加大政府监督力度

由于各地方经济发展速度不一，国家在大病医保基金的筹资方面没有统一标准，这给地方政府很大的自主选择权。倘若在此方面国家将全国各地方根据经济发展情况和医保报销情况划分等级，规定最低的筹资标准，各地方再在此标准根据具体情况进行自我精算合理确定，这样就形成一个宏观又自主的监督氛围。

地方政府在监督商业保险机构和合同医院时，除了要进行行业间互相监督，还要社会监督以及商业保险机构和合同医院双向监督。这样从准入条件有效控制、从向社会公开相关收支情况诚信保证，从医疗收费服务方面强化规范，大病医保新政将会深入人心。

3.2 发挥商业保险机构专业优势

商业保险机构风险测算、保险精算、理赔网点和管理人员的工作经验上比大多数政府医保经办机构人员更加丰富和专业。由商业保险机构负责管理医保可以节省部分管理费用开支，并且可以提高机构管理效率。最重要的是，商业保险机构出于盈利目的会尽可能的降低运行成本，从而会对医疗费用的监管拥有强烈的欲望。商业保险机构可以通过协商申请在合同医院设立专门的部门协同监管医院医疗服务行为和医疗费用是否合理，并且在医院公布医保报销流程和手续，同时进行医保咨询解答等服务行为，不仅为参保者解决疑惑还以优质服务打响了保险机构的服务品牌，更进一步方便了以后的工作。

3.3 官办分开，促进民营医疗机构发展

官办分开，意味着公立医院的监管者和举办者不能是一体的。监管主体不一定必须是行政部门，监督权也不一定必须拥有行政处罚权之后才能有效实施，我们只需要政府制定强制信息披露规则就可以，行业监管的任务可以主要由民间组织比如协会、媒体或律师业来承担。在这样一个竞争充分的市场上，患者拥有的实际选择权就是最有效也是最为具有奖惩机制的。官办分开即意味着医疗服务体系将逐步走向民营化和市场化。要打破以公立为主体的基层医疗机构模式，促进民营医疗机构的发展，可以通过放开医生自由执业制度，吸引优秀的医生去社区举办个体或合伙全科诊所，再就是改革基层医保定点机构集中在公立社区卫生服务中心站、乡镇卫生院的状况。

3.4 开辟大病医疗绿色通道

对患重大病者，开辟专门的绿色通道，实行先治疗后付费的福利政策，通过专门的途径保障了大病患者得到及时有效的治疗，也使大病医保手续问题可以得到高效快捷的解决。不仅如此，对大病患者实行高质量的护理，要求医院培训出针对性的更专业性护理医疗团队，从而使大病患者得到很好的治疗并早日康复，而最终可以节省一笔巨额的医疗费用的开销。

3.5 加大宣传力度，灌输医保意识

对于参保人缺乏一定的医保知识，省市县乡村可以加到宣传力度，通过网络、手机短信、开讲座进行宣传医保知识，并定期组织学习，同时实施奖惩措施，对于不积极参与者，可以在其报销时将比例进行一定的削减，这样营造出人人有医保意识，对于后续的管理和医疗纠纷在一定程度上起到了有利的作用。此外，参保人应该有自由选择首选诊所的权利，促进基层医疗机构的竞争。参保人自愿注册选择家庭医生，家庭医生按照注册人头获得医保支付和公卫补贴，完成基本医疗服务包和公卫服务包要求的服务内容，由此建立竞争性的全科医生社区“守门人”制度。

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