儿童上气道咳嗽综合征68例误诊分析
2013-04-29李峰姚霞
李峰?姚霞
[摘要] 目的 分析我院儿童上气道咳嗽综合征误诊原因。方法 对我院68例儿童上气道咳嗽综合征患者资料进行回顾性总结分析。结果 儿童上气道咳嗽综合征误诊率高。结论 临床医生对上气道咳嗽综合征要有明确认识,尽早针对病因治疗是治疗关键。
[关键词] 儿童;上气道咳嗽综合征;误诊
[中图分类号] R725.6 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616(2013)06-170-02
儿童慢性咳嗽为临床常见症状之一,且病因复杂,其疾病谱与成人患者可能存在差异[1]。上气道咳嗽综合征(upper airway cough syndrome,UACS)是儿童慢性咳嗽最常见的原因之一。UACS是指上气道各种疾病引起的咳嗽,并非一种疾病,而是一组疾病的总称。UACS本属耳鼻喉科疾病范畴,但在幼儿期至学龄期儿童中,UACS绝大部分在儿科或者社区首诊,易误诊、漏诊。我院2009年1月~2012年10月收治儿童上气道咳嗽综合征112例,其中68例曾误诊和漏诊,误诊率60.71%,现将误诊原因分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
所有病例均为2009年1月~2012年10月在本院儿科门诊、病房或者社区首诊,全部病例均以慢性反复咳嗽为主要表现,咳嗽的时间为2个月~1年。无明显肺部阳性体征和X线胸片异常。68例患儿住院42例,门诊26例,年龄1.5~14岁,男38例,女30例。中位年龄7.7岁。68例经儿科医师排除了咳嗽变异型哮喘、胃食管反流、气道异物等原因后,后经我院耳鼻喉专科医师会诊为上气道咳嗽综合征,针对病因进行治疗均缓解。
1.2 临床特点
68例患儿均表现为慢性咳嗽,最长病史1年,最短1个月。伴有鼻塞、流涕的病例有20例,占29.41%;伴有痰鸣、咽部异物感的有19例,占27.94%;伴有头痛及反复低热12例,占17.64%;伴有嗅觉下降6例,占8.82%,耳鸣2例,占2.94%,伴有打鼾21例,占30.88%,伴有头晕1例,占1.47%,伴有睡眠不安5例,占7.35%,伴有长叹气5例,占7.35%,有白色、黄白色分泌物附着或有分泌物自后鼻孔流入咽部者42例,占61.76%。
1.3 误诊时间和疾病
68例误诊中,误诊时间:最短2个月,最长1年。68例UACS患儿被误诊为支气管炎或肺炎者26例,占38.23%。误诊为咳嗽变异性哮喘(CVA)19例占27.94%,误诊为肺炎支原体感染11例,占16.17%,误诊为胃食管反流性咳嗽GERC)2例占2.94%,误诊为反复呼吸道感染4例,占5.88%,误诊结核感染者2例,占2.94%,误诊为嗜酸细胞性支气管炎(EB)2例,占2.94%,误诊为气管异物1例,占1.47%,误诊心因性咳嗽者1例,占1.47%。
1.4 诊断标准
所有入选病例均符合《咳嗽的诊断和治疗指南》(2009版)[2]和《慢性咳嗽》[3]中的诊断标准。
1.5 诊断方法
根据儿童慢性咳嗽诊断程序,包括如何证实或排除UACS 8步骤:(1)详细询问病史和体格检查。(2)影像学检查。(3)肺功能检查。(4)鼻窦平片或CT。CT的诊断是鼻窦炎诊断的金标准。(5)食管钡餐和(或)食管24 h PH值测定。(6)雾化吸入高渗氯化钠诱导痰液。(7)纤维支气管镜检查。(8)观察针对病因的治疗反应。从而确定UACS所致慢性咳嗽的临床诊断[1]。
1.6 病因分析
所有误诊患儿中,均患有一种或一种以上的鼻或鼻窦疾病。其中鼻窦炎39例,占57.35%;鼻炎8例,占11.76%,慢性扁桃体炎12例,占17.64%;慢性咽炎5例,占7.35%;过敏性鼻炎3例,占4.41%;鼻息肉2例,占2.94%,腺样体肥大3例,占4.41%;其中有1例鼻息肉患儿同时患有鼻窦炎;有2例慢性扁桃体炎患儿同时患有慢性咽炎;1例患儿患有慢性扁桃体炎同时患有腺样体肥大。
2 结果
儿童UACS处理原则是明确病因,针对病因进行治疗。对全年性鼻炎、非过敏性鼻炎、血管舒缩性鼻炎和普通感冒诱发的UACS,予抗组胺药物+减充血剂为初始治疗方案,对抗组胺药物效果不佳者加用白三烯受体拮抗剂。所有患儿尽量避免接触致敏原,必要时给予过敏原点刺试验并应用特异性脱敏治疗。大于2岁者鼻局部吸入糖皮质激素,血管收缩剂等;有痰者以盐酸氨溴索祛痰为主,对儿童慢性鼻窦炎使用针对性抗菌素,辅以鼻腔灌洗和鼻吸入减充血剂。对鼻息肉、腺样体肥大者转耳鼻喉科手术治疗。68例患儿均在一周内症状缓解,其中咳嗽消失61例,治愈率89.70%,咳嗽明显减轻7例,好转率为10.29%。
3 讨论
UACS以往常称之为鼻后滴注综合征(PNDS)。由于各种原因引起的上呼吸道炎症,包括过敏性或非过敏性鼻-鼻窦炎症可导致炎症分泌物倒流入咽,甚至气管,并刺激其咳嗽感受器而产生慢性咳嗽,故统称为PNDS。2006年美国胸科医师协会(ACCP)咳嗽指南委员会修订的第2版美国咳嗽诊治指南建议用上气道咳嗽综合征替代鼻后滴流综合征(post nasal drip syndrome, PNDS)[4]。中国新版咳嗽指南不仅采用了这一术语,还提出慢性咽喉炎亦是UACS的一个病因[2]。
可引起儿童UACS的相关上呼吸道疾病主要是过敏性鼻炎和各种类型的鼻窦炎[5]。儿童鼻窦炎大多先有过敏性鼻炎,由于鼻窦开口受炎症影响而引流不畅,并导致细菌继发感染。其临床特点:(1)发作性或持续性咳嗽,以白天咳嗽为主,入睡后较少咳嗽;(2)鼻后滴流和(或)咽后壁黏液附着感:(3)有鼻炎、鼻窦炎、鼻息肉或慢性咽喉炎等病史;(4)检查发现咽后壁有黏液附着、鹅卵石样观[6]。(5)经针对性治疗后咳嗽缓解。一些其他因素亦可导致鼻窦炎的发生,如反复病毒性上呼吸道感染、过敏性或非过敏性鼻炎、纤毛不动综合征、囊性纤维化、免疫缺陷、GERS及解剖异常。确诊需有鼻炎、鼻窦炎、咽喉炎等相关病史、症状及体征,还需排除咳嗽变异性哮喘、胃食管反流等引起其他慢性咳嗽的疾病,针对病因治疗有效,鼻咽镜检查可发现鼻部黏膜充血、水肿和黏液附着等[7]。故临床上除了详细询问病史和专科检查,必要时可给予鼻窦X线、CT扫描。
本组误诊原因:(1)医务人员对UACS缺乏认识,易于忽视。(2)对病史询问不详细。有些医生只求诊病速度,不问咳嗽特点。忽略采集病史的重要性,忽略上、下呼吸道相关性。(3)儿(内)科、社区医师对病情缺乏全面分析,采取简单的对症处理,对久治不愈者也未进一步查找原因。(4)临床医师对鼻部及鼻窦检查不仔细。或者有些患儿检查不配合,导致查体不完善,延误鼻窦X线片及CT检查。(5)本病临床特点常以其他疾病的表现为首发症状,受其他并发症和体查结果的误导,有时同时伴有上呼吸道感染、肺部感染、支原体抗体阳性等,从而误诊为相应疾病,干扰医务人员诊断。
通过以上分析,本文提示,UACS是慢性咳嗽儿童的重要病因之一,引起UACS的原因复杂,并且病变部位大部分较隐匿。首诊医生多是儿内科或社区的医生,因检查器械的限制和工作重点的不同,容易漏诊、误诊,在门诊或者社区,对慢性咳嗽的患儿,当病因不明确时,要请五官科医生会诊,必要时行鼻窦X线或CT检查。尽量明确病因,尽早针对病因治疗是关键的治疗措施。
[参考文献]
[1] 盛锦云.鼻后滴注综合征[J].中国实用儿科杂志,2004,19(12):705-707.
[2] 中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.咳嗽的诊断与治疗指南(2009版)[J].中华结核和呼吸杂志,2009,32:407-413.
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[4] 张巧,马千里,黄赞胜,等.上气道咳嗽综合征病因的初步研究[J].中国呼吸与危重监护杂志,2010,9(5):458-459.
[5] 王秋萍,陈伟.上气道咳嗽综合征的病因及诊治[J].中华结核和呼吸杂志,2009,32(5):405-406.
[6] 中华医学会儿科学分会呼吸学组,《中华儿科杂志》编辑委员会.儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南(试行)[J].中华儿科杂志,2008,46(12):104-107.
[7] 陈如冲,赖克方.伴有咽喉炎样表现的慢性咳嗽的病因分布[J].中国呼吸与危重监护杂志,2010,9(5):462-464.
(收稿日期:2013-02-04)