D—二聚体与2 型糖尿病患者下肢动脉血栓形成的研究进展

李德良　李永发

【摘要】 糖尿病大血管并发症是糖尿病患者致死致残的主要原因。与非糖尿病患者比较，T2DM患者大血管病变发病率更高、时间更早、病情进展更快。近年研究发现，凝血与纤溶系统紊乱在糖尿病血管并发症的发生和发展中起至关重要的作用。D二聚体（D-dimer）是已交联的纤维蛋白的降解产物，是血栓溶解的标志物，正常人血浆中基本无纤维蛋白降解产物， D-二聚体含量增高表明血浆发生凝固反应，纤溶系统被激活，可作为体内高凝状态、血栓形成和继发性纤溶亢进的指标之一[4]。动态测定血浆D一二聚体指导预防、治疗、预后判断可能有重要的临床意义。

【关键词】 糖尿病；下肢动脉血栓；D-二聚体

【中图分类号】R364.1+5 【文献标识码】A 【文章编号】1004-4949（2013）06-282-02

糖尿病大血管并发症是糖尿病患者致死致残的主要原因。与非糖尿病患者比较，T2DM患者大血管病变发病率更高、时间更早、病情进展更快。据统计，50%新诊断的T2DM患者已存在大血管病变[1]。糖尿病合并下肢动脉血栓是2型糖尿病常见的大血管并发症之一，目前大量学者对由糖尿病导致的下肢动脉血栓形成预测指标进行研究，目的为血栓形成的早期预防提供可能。下面就D-二聚体与 2 型糖尿病与下肢动脉血栓形成相关性研究做一综述。

1 血液高凝标志物

D-二聚体是已交联的纤维蛋白的降解产物，它的生成或增高反映了凝血和纤维系统的激活，可以作为反映血栓形成和继发纤溶活性亢进的敏感指标之一。

2 D-二聚体的生物学特性

D-二聚体是交联纤维蛋白经纤溶酶作用后的降解产物。血浆中的纤维蛋白原在凝血酶的作用下，从α链及β链的氨基酸端分别释放出两个A肽（1～6）及B肽（1～14）而形成单体，在因子Ⅻ作用下一个纤维蛋白单体上的ε-赖氨酰基与另一个纤维蛋白单体上的γ-谷氨酰基进行共价交联。纤维蛋白原的分子结构中，在羧基末端存在D区。发生上述交联的部位存在于D区的γ链羧基末端的398和406位氨基酸残基；在α链羧基末端508、556、308和366位氨基酸残基，虽然也能进行缓慢的交联，但由于被迅速降解为小肽，故无临床意义。在凝血因子Ⅻ作用后，形成的交联纤维蛋白在纤溶酶作用下可形成YY/DXD、YXD/DXY、DD/E、DY/YD以及DD碎片。D-D由D区的α、β、γ组成，其相对分子质量为（184～202）×103，易与E片段以1∶1的形式构成稳定的DD/E。近年研究发现，凝血与纤溶系统紊乱在糖尿病血管并发症的发生和发展中起至关重要的作用。

3 D-二聚体与血液高凝状态

所谓高凝状态是指多种病理因素引起的机体遗传性或获得性凝血与抗凝系统、纤溶与抗纤溶系统功能失调，血液的凝固性增高，有利于血栓形成的病理状态[2]。凝血过程中凝血酶是关键因子，其主要作用是催化纤维蛋白原向纤维蛋白单体转变。纤维蛋白单体再经过“聚合”、“交联”形成血凝块，完成凝血过程[3]。交链成网的纤维蛋白多聚体的形成并不意味着血栓的形成，因为体内还存在抗凝血系统。在凝血因子逐级活化的过程中，抗凝系统也逐级启动，血栓的形成是凝血-抗凝血失衡的结果。纤溶系统基本的核心成分是纤溶酶原，它可以在纤溶酶原激活剂的作用下活化为纤溶酶。纤溶酶降解交联的纤维蛋白，抑制血栓的形成。众所周知，D二聚体是已交联的纤维蛋白的降解产物，是血栓溶解的标志物，正常人血浆中基本无纤维蛋白降解产物， D-二聚体含量增高表明血浆发生凝固反应，纤溶系统被激活，可作为体内高凝状态、血栓形成和继发性纤溶亢进的指标之一[4]。 对高凝状态和血栓性疾病的诊断及预后判断有着重要价值。

4 D-二聚体与糖尿病

研究的结果显示，糖尿病（NIDDM）伴脑动脉硬化病人血浆中的D一二聚体的含量较正常对照组明显增高，而单纯脑动脉硬化病人上述指标与正常对照组相比无明显变化。提示糖尿病病人体内血液处于高凝状态并且血小板功能异常活化。糖尿病患者大脑的终末动脉多发生玻璃样变性，易发生微栓塞，导致腔隙性脑梗塞，D一二聚体含量的增高正是这种血栓形成的表现[5] 动态测定血浆D一二聚体指导预防、治疗、预后判断也可能有重要的临床意义。

研究结果显示： 糖尿病微血管病变（DMA）是糖尿病最常见、最严重的一种以微血管结构和功能发生病理改变的慢性并发症。DMA组血浆中血栓前状态标志物D-二聚体的水平明显高于糖尿病无微血管病变组和正常组，自身抗体ACA在DMA组中的阳性率显著高于糖尿病无微血管病变组和正常组，ACA水平的增高与D-二聚体水平的增高呈正相关。此结果与有关文献报道相近[6]，由此，我们证实了糖尿病患者存在着凝血和纤溶功能的改变，特别是证实了许多与高血糖及相关代谢异常，凝血系统的异常改变，这些蛋白都是DMA形成的敏感指标，检测DMA的患者的D-二聚体水平对预防和治疗这类患者的血栓形成有积极的指导意义。

糖尿病高血糖是导致D-二聚体水平升高及其微血管并发症的首要致病因素。血糖，血脂水平升高引起血管内皮细胞受损，红细胞变形能力减低，血小板聚集增加，促进凝血和纤溶活性异常及微血栓形成[7]。若能及早发现高凝状态及血液流变学的改变，在给予积极的治疗，可以延缓微血管病变的发生及发展。D - dimer 可作为判断糖尿病高凝状态的一个新指标，对指导诊断、治疗和预后判断具有一定意义。

5 D-二聚体与血管病变

糖尿病血管并发症与D-二聚体的关系，糖尿病并发各种并发症如脑梗塞、心肌梗塞及其他微血管病变，损伤了血管内皮细胞而释放纤溶激活因子，最终导致D-二聚体的升高。说明有凝血活性增强，提示血液处于高凝状态，并导致糖尿病微血管病变的发生和发展[8]。糖尿病患者许多因素如高血糖、高血压通过受损的血管内皮细胞或其功能失调，纤溶活性减低，引发血小板聚集，血栓形成[9]。在此病理生理过程中产生的D-二聚体增高间接反映了血管内皮受损，糖尿病患者机体高凝状态。当糖尿病患者伴有微血管病变时，D-二聚体含量明显增高， D-二聚体的检测可能对预示糖尿病患者血管并发症发生的危险性有一定的意义。严格控制血糖、监测D-二聚体对防治糖尿病并发症有一定意义。

血浆D-Dimer增加可作为体内高凝状态、血栓形成和继发性纤溶亢进的分子标志之一，其水平升高说明体内存在活动性血栓形成和继发性纤溶功能亢进。其产生机制可能与冠脉内粥样斑快破裂、血小板聚集、血栓形成等因素有关，机体代偿性为对抗高凝状态所产生D-Dimer。此外，下肢动脉血管病患者血管内皮受损，内皮细胞分泌内皮素等，造成血管收缩并激活凝血酶、促进血小板聚集，体内脂质代谢紊乱、组织缺血缺氧、最终导致D-Dimer产生增加有关。总之，对于血浆D-二聚体（D-dimer）测定，不仅可作为观察血管病变的指标，而且也是观察溶栓治疗的监测指标。

6 结论

目前，人们对糖尿病血管并发症的认识逐渐深入，对2型糖尿病患者引起微血管病变和大血管病变的危险因素进行早期干预预防，有助于防止微血管病变和大血管病变的发生， 检测DMA的患者的D-二聚体水平对预防和治疗、预后判断这类患者的血栓形成有积极的指导意义。

参考文献

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