腹腔镜治疗腹股沟疝的现状研究

陈德伦　黄世锋　谢德智

【摘要】 目的 对腹股沟疝的TAPP治疗进行临床观察研究。方法 选取本院2012年1月至2012年12月腹股沟疝患者60例，采用TAPP治疗，观察术后结果。结果 有轻微并发症症状发生，未经特殊处理症状即可消失。无补片感染、戳孔疝、肠粘连等并发症，无远期复发病例。 结论 TAPP 操作简单、安全可靠，值得临床推广。

【关键词】 腹腔镜 TAPP；临床研究

【中图分类号】R256.45 【文献标识码】A 【文章编号】1004-4949（2013）06-275-02

1 资料和方法

1.1 一般资料： 选取本院2012年1月至2012年12月腹股沟疝患者60例，其中，男56例，女4例，年龄 29 ～ 82 岁 （平均 51 岁）。疝分型[1]： Ⅰ型 8 例（13.3%），Ⅱ型 31 例（50.6%），Ⅲ型 21 例（35.0%）；斜疝 41 例，直疝19 例。所有患者術后随访 6～48 个月。

1.2 手术方法： 采用气管内插管全麻，头低脚高位15b，患侧抬高。采用TAPP治疗，具体方法为”采用脐部及双侧脐下2 cm、距中线5 cm三切口，建立12～14 mm Hg气腹。沿髂前上棘和内环上方2 cm连线打开腹膜，再沿脐内侧韧带弧形向下打开腹膜，分离腹膜前间隙，剥离疝囊。若疝囊巨大剥离困难则剥离部分后离断疝囊，暴露出耻骨联合、耻骨梳韧带，将精索或子宫圆韧带壁化，放入补片钉合固定，使用钉合器或丝线连续关闭腹膜。

2 结果

手术时间： 早期75～160 min，后期15～65 min（平均36 min） ； 术中出血 1～10 ml（平均 3 ml） ； 住院时间3～11 d （平 均 5 d）。 并 发 症：血 清 肿 3 例（5%），腹壁皮下气肿 2 例（3.3%），术后局部轻度疼痛不适 5 例8.3%）。上述并发症症状轻微，未经特殊处理症状消失。无补片感染、戳孔疝、肠粘连等并发症，无远期复发病例。

3 讨论

3.1 腹股沟区解剖：

腹股沟管解剖结构是复杂的，最薄弱的环节腹股沟疝的发生、发展、诊断、治疗和解剖腹股沟管是密切相关的。上述国内文献解剖结构，特别是联合键，腹股沟管后壁和其他形式的不同意见，其中联合健康异常有争议的报道，约5%，另据报道60%以上。

3.2 腹股沟疝分型：

根据2003年中华医学会疝和腹壁外科手术组的类型手术可分为分为I～IV：I型：疝环缺损直径小于1.5cm（约一指尖的长度），疝环周围腹横筋膜的张力，腹股沟管后壁坚实的完整性；Ⅱ型：疝环缺损直径1.5～3.0厘米（约两指尖的长度），疝环周围的腹横筋膜薄，张力降低，后壁腹股沟管是不完整的；Ⅲ型：疝环缺损直径超过3.0厘米（大于两指），疾病环周围的腹横筋膜或瘦弱，或已经萎缩，腹股沟管后壁缺陷； IV：复发性疝。

3.3 腹股沟病形成原因：

腹股沟疝容易产生原因归结为：①腹部肌肉腹股沟区域的每一层都转移行为健康膜，缺乏横纹肌支持；②在没有肌肉支撑的条件下精索和血管都可以顺利通过；③通过腹横筋膜与整个腹腔内的压力。对于腹股沟斜疝而言，腹股沟开环和腹股沟管后壁腹横筋膜薄弱或缺损的结果的根本因素。

3.4 腹股沟区层次的正确解剖和关键结构的暴露是顺利完成 TAPP 的关键：

TAPP 的操作层次在腹膜与腹横筋膜浅层之间的腹膜前间隙，此间隙又分为内侧的耻骨膀胱间隙 （Retzius 间隙） 和外侧的Bogros 间隙。Retzius 间隙位于前正中线，前方有腹直肌、腹横筋膜和耻骨，后面是膀胱，此间隙主要为疏松的结缔组织，基本为无血管区域，较易分离。与此区域相关的几个结构则是保证 TAPP 等腹腔镜疝修补术安全、成功的关键，笔者的经验是： （1） 补片固定的关键在于耻骨梳韧带的暴露。补片下缘要以螺旋钉牢固固定于耻骨梳韧带和耻骨结节，同时固定时要避开“死亡冠（corona mortis） ”。（2） 精索成分的“腹壁化”是防止复发的关键步骤。斜疝疝囊下缘腹膜与精索血管、输精管关系密切，在分离疝囊时，需向下游离精索成分 4 ～6 cm 以使之“腹壁化”，这样可以避免补片在此位置的卷曲和不能完全覆盖薄弱结构。分离时需仔细，否则易致出血和精索的损伤。我院术中损伤精索 3 例，其中 1 例为输精管损伤，2例为精索血管损伤。遇疝囊较大时，可将疝囊横断以利精索分离。女性疝囊和子宫圆韧带粘连致密，较难剥离，可以切断子宫圆韧带以利显露。（3） 正确暴露危险三角和疼痛三角是减少手术风险和术后疼痛的关键。危险三角又称 Doom 三角，位于输精管和精索血管围成的三角形间隙内，其中有髂外动静脉通过，切忌在此钉钉和过度分离。疼痛三角位于精索血管的外侧和髂耻束的下方，此区域内有股外侧皮神经、生殖股神经的生殖支和股支及股神经穿过，在分离腹膜前间隙时，不应在此三角内过多分离，尤其不能在此区域内固定补片。

3.5 TAPP 的并发症的处理：

TAPP 的并发症总体较为轻微，多不需特殊处理，较易发生的并发症 （1） 血清肿： 文献报道发生率为 4% ～5%，发生原因与剥离疝囊时损伤范围大有关，疝囊较大时较易发生。小的血清肿多能自行吸收，较大者可在 B 超引导下穿刺引流，多无需手术处理。手术时动作轻柔以及术后局部沙袋压迫、抬高阴囊对避免血清肿发生有一定作用。（2） 腹壁皮下气肿和阴囊气肿： 术中不恰当的高气腹压力和手术时间的延长是造成术后腹壁皮下气肿的主要原因，本组发生的2 例腹壁皮下气肿均发生于 TAPP开展之初，在适当降低气腹压力及操作熟练后，腹壁皮下气肿发生率已大大降低。手术结束时，彻底放出腹腔积气及术后局部沙袋压迫是避免术后阴囊气肿的有效方法。（3） 术后局部疼痛不适发生率高于疝开放手术，其原因与分离间隙、补片或螺旋钉刺激局部神经，如股外侧皮神经和生殖股神经的股支有关，体质较瘦、腹壁较薄者更加明显。局部疼痛不适一般较轻微，2 ～ 4 w 后多可自行缓解，一般无需特殊处理。笔者的经验是尽量减少 Retzius 间隙和Bogros 间隙的过度分离，避免在疼痛三角及其附近钉钉，同时在保证补片固定牢靠的前提下，尽量减少螺旋钉的数量。

TAPP 在腹腔镜直视下操作，一般不易发生严重并发症，但在某些特殊情况下仍应警惕发生严重损伤的可能。（1） 有下腹部手术史患者，其下腹部和盆腔往往粘连严重，正常解剖改变使 Retzius 间隙和 Bogros 间隙不易游离，手术操作时层次不清，易损伤肠管、血管、膀胱等重要结构，因而对此类患者选择 TAPP 时宜慎重。（2） 对于滑疝、疝囊与腹腔内容物粘连等难复性，游离疝囊时极易损伤肠管、血管等，分离时宜愈加小心。

4 结论

腹腔镜腹股沟疝修补的并发症极低，是一个安全可靠的手术，而TAPP 操作简单、安全可靠，值得临床推广。但我们要记得手术成功的基础是对腹股沟区解剖结构清楚的认识，而熟练的操作和经验的总结是保证手术成功的关键。

参考文献

[1]张辉，李健文，郑民华等.腹腔镜与开放式无张力修补术治疗复发性腹股沟疝的临床对比研究[J].中国实用外科杂志，2008，28.

[2] 李健文.腹腔镜腹股沟疝修补术的技术要点[J].腹腔镜外科杂志，2010.

[3] 李健文，郑民华.腹腔镜腹股沟疝修补术的解剖要点[J].腹腔镜外科杂志，2009.