论病历的证据属性

摘 要 病历是反映医疗活动的基本依据，也是医患纠纷发生之后判断是非的核心证据。但目前我国对于病历的制作保全等法律法规还不完善，实践中病历被涂改、伪造等现象时有出现，使得病历作为证据的可采性降低，证据客观公正性受质疑，医疗诉讼耗时长，成本高，医患纠纷解决困难。因此，保证病历作为证据的可采性是还原事实真相，合理确定医患双方责任，确保医疗纠纷诉讼公正、高效进行的关键，同时也有利于缓和社会矛盾，促进社会和谐。

关键词 病历 证据 可采性 医疗纠纷诉讼 社会和谐

病历是医务人员对患者实施诊疗的全过程的专业性记录，是医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理风医疗活动获得有关资料，并通过归纳、分析、整理形成医疗活动记录，因此，病历中所反映的医疗信息是医疗侵权诉讼中最为关键的证据。豍证据的属性是证据区别于其它非证据事物的标志。豎证据的可采性作为证据的内在的本质属性，决定着证据能否在诉讼中被采纳。因此，本文从证据的可采性为中心，结合我国关于病历制作、保全和鉴定的方面的法律法规和实践中存在的问题，对病历的“三性”的现实价值和目前存在的问题进行分析，并对如何使证据具有良好的可采性，充分发挥病历的证据作用提出完善的策略。

一、病历和证据的可采性

（一）病历

病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。一份客观、完整的病历是病人住院期间全部病情变化及诊断治疗过程的记录， 是医护人员检查分析、诊断用药、手术治疗等医疗活动的记录， 在处理纠纷、争议或诉讼中是重要的法律依据。

根据《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》和《病历书写基本规范》的规定，形成后的病历主要可分为两类：一类是有关患者个人信息或与患者个人信息有关的客观部分，包括门（急）诊病历、住院病历中的住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检察资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录和住院记录。这些材料属于客观病历，患者有权查阅复制。另一类是医护人员的主观病历，包括死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等。

（二）证据的可采性

证据的“可采性”（Admissibility of Evidence）是英美证据法律制度中的概念。但作为证据的内在的本质属性，可采性还是为各国证据法所认同的，并且取得了同样关键的地位。一个证据具备了“可采性”，就是说诉讼当事人或其他有关人员提交的证据符合了法律规定的资格，法官应该在审判中采纳之。

在不同的司法和执法等与法律事务有关的活动中，证据的可采性标准并不完全相同，一般标准包括采纳证据的客观性标准、关联性标准和合法性标准。这些也构成了证据可采性的基本内容。

1、客观性标准

证据的客观性是指证据应该具有客观存在的属性在具体的司法和执法活动中，客观性标准应该包括两个方面。首先，证据的内容必须具有一定的客观性，必须是对客观事物的反映。其次，证据必须具备客观存在的形式，必须是人们可以通过某种方式感知的东西。豏

我国有关法规规定：“病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。病历书写时指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析整理形成医疗活动记录的行为。病历的书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。”“医疗机构应当严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。”豐因此，我国法规规定的病历具有内容和形式上的客观性，符合客观性标准。但在实践操作中，还存在规定不够完善和许多违法违规操作，影响病历的客观性。

2、关联性标准

证据的关联性是指证据必须与证明对象之间或者各有存在着内在联系，能够说明证明对象的真实情况，或者由于这些材料的存在，使证明对象的真实与虚假更为清楚。因此，关联性是事实材料作为证据的必要条件。病历是以诊断、治疗疾病为目的对就诊人的健康状况、检查情况、患病情况、诊断方法、医务人员对病情发生、发展、转归的分析、治疗方法、治疗护理过程和抬疗效果等全部医疗活动的全面而真实的记录，它是经医务人员、医疗俏息管理人员收集、整理、加工后形成的具有科学性、逻辑性、真实性的档案文书。豑

因此，在医疗损害诉讼中，医方的医疗行为是否存在过失，以及医疗行为与损害后果之间是否存在关联性决定了病历是否可以作为证据使用，从而使病历这一关键证据具有良好的证据可采性。

3、合法性标准

证据的合法性标准包括以下内容：第一，证据的调查主体必须符合有关法律的规定。第二，证据的形式必须符合有关法律的规定。第三，证据的收集程序或提取方法必须符合法律的有关规定。

“除涉及对患者实施医疗活动的义务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历。”“医疗机构应当有负责医疗服务质量监控的部门或者专（兼）职人员负责受理复印或者复制病历资料的申请。受理申请诗，应当要求申请人按照下列要求提供有关证明材料……”豒“对于主观病历，如死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录，患方可以要求封存。封存的病历资料可以是复印件，由医疗机构保管。应当在医患双方在场的情况下封存和启封。”

由此可见，我国对病历的调查主体，复印，收集或提取等多方面进行规范，以确保病历的合法性。

二、影响病历作为证据的可采性的因素

（一）医方和患方的因素

一方面，医务人员医疗技术、经验有限，导致病历书写失真或者由于医德医风的失范存在病历被涂改、伪造或篡改等现象。另一方面，患方自身表达存在问题或着刻意隐瞒既往病史导致病历失真，而且一旦出现治疗效果不明显或者出现医疗纠纷诉讼，当医院提供病历不利于患方时，患方一般会对病例的客观真实性提出质疑。

（二）法律法规规范和制度的不完善

1、病历的保全

“发生医疗事故争议时，死亡病历讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录封存的病历资料可应当在医患双方在场的情况下封存和启封。封存的病历资料可以是复印件，有医疗机构保管。”豓该规定存在以下问题：病历保全没有第三方见证，容易引发对封存病历客观性、关联性及合法性的争议；病历的封存时间、封存方法和期限没有具体规定，实践中易出现问题；病历的保管主要是由医疗机构进行，一旦病历出现“问题”，责任如何分配也尚待解决。

2、医疗鉴定制度

大量的事实表明，从属于卫生行政部门的医疗事故鉴定委员会，很难公正地行使其权利和义务。医疗鉴定的不透明与不公正，严重影响了医疗卫生事业在民众中的信誉。部分患者及其家属对当前法律制度丧失信心，许多采取过激的方式解决纠纷而不是通过法律途径，豔此时病历的真实性、关联性和合法性更是得不到患方的认可。

三、对确保和增强病历作为证据可采性的几点建议

病历作为医疗纠纷诉讼中的关键证据，其能否被采纳为证据使用，对医患双方合法权益的实现，实现社会公正，化解社会矛盾和维护社会稳定都起到至关重要的作用。因此，笔者结合现实情况提出以下几点建议。

（一）从道德层面进行约束

正如弗兰克·悌利所言：“没有道德人类不可能达到它的目的，道德是一个绝对必要的条件。”医患关系也是一种道德关系。如果医方能够坚守职业道德，诚信书写、保存和管理病历资料，鉴定机构个鉴定人本着公平公正的职业道德和客观的立场运用专业知识进行鉴定，患方真实客观陈述病史病情，整个社会充满高度的信任感和透明度，医患关系也不会如此紧张。

（二）从法律制度层面进行完善

1、深化医疗体制改革。

国家应当根据社会实际情况和人民的需求为基础，进一步深化医疗体制改革和加强医保制度覆盖面积和水平，使得医疗资源分配合理化，减轻患者医疗费用的负担。

2、加强保障病历真实性的制度建设

第一，门诊手诊记录和住院志引入患方签字制度。因为首诊最能反映患者病情的初始状态，例如：起病的时间、病程的长短、病情的严重程度以及首诊前在外院的诊疗情况等，这些记录关系到疾病的初步诊断与鉴别诊断以及整个治疗方案的决定，对医患双方都非常重要。第二，加强电子病历的管理与监控。第三，特定场所引入视听资料对病历内容真实性进行佐证。如，手术室、产房、急诊室等地方安装监控器，从时间上客观地记录与保存某些特定情形下医务人员的活动。豖

3、引入第三方作为病历封存见证的制度，细化对病历的保全规定，使得并历封存有法可依。

针对我国现今医疗损害诉讼中，病历保全存在义务划分不清、法律定位不明、执行规定缺乏的缺陷，我国可考虑引入第三方作为病历封存见证的制度，由中立的第三方对病历的封存进行监督。同时，还应对整个病历封存及其他相关证据的保全进行完备的“封存记录”，尽可能保证病历的客观真实性和病历获得的合法性。

4、加强鉴定人出庭制度和完善人民陪审员制度。

任何证据只有经过当庭质证才能被采纳。医疗鉴定具有很高的专业性和复杂性，加强鉴定人出庭制度不仅可以对鉴定人进行约束，也可以通过当庭质证使得医患双方加强对证据的内心确认，而人民陪审员的专业知识也可以弥补法官在医疗知识方面的欠缺，使得客观和合法的病历得到采信，非法证据得以排除。

四、结束语

医疗纠纷诉讼是一项专业性和复杂性很高的诉讼，医疗纠纷是否合法公正解决不仅关系到医患双方的利益，更关系到社会的稳定与团结。而作为医疗纠纷诉讼中的核心证据，病历能否在诉讼中被采纳对于诉讼的进行和医患矛盾的缓解都十分重要。为了缓解医患关系，加强社会团结和稳定，实现社会公平正义，我们有必要对病历的证据属性进行探讨，以期加强病历的可采性，尽可能完善医疗纠纷诉讼中的证据制度。

注释：

[1]刘鑫，王岳，李大平.医师法学[M]中国人民大学出版社，2009：130.

[2]汤维建.关于证据属性的若干思考和讨论——以证据的客观性为中心[J].政法论坛，2000（6）.

[3]何家弘，刘品新.证据法学[M].法律出版社，2011（4）.

[4]参见医疗机构病历管理规定（卫医发[2002]193号）.

[5]田晓琼.从民事诉讼证据的“三性” 谈医疗病历资料[J].中国卫生法制，2005（5）第13卷.

[6]参见医疗机构病历管理规定（卫医发[2002]193号）.

[7]参见医疗事故处理条例第16条。

[8]邱杰.当代医患纠纷的伦理域界[M].安徽大学出版社，2011：l45.

[9]肖柳珍.医疗纠纷诉讼证据问题与对策—对病历-鉴定-审判模式的反思[J].证据科学，2012（3）.

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[4]邢学毅编著，常林审定.医疗纠纷处理现状分析报告[R].北京：中国人民公安大学出版社，2008.

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[11]邓振华，廖志钢，易旭夫，肖明松.医学文书作为证据的相关问题研究[J].法律与医学杂志，1999，6（2）.

周晓莹，女，单位：中国政法大学2011级法律硕士学院法律硕士（非法学），研究方向：民商法。