社区老年高血压的调查分析及应对策略

万以彬

摘 要 目的：通过社区健康调查，了解分析社区老年高血压存在的状况，组建专业高效的全科医师团队的必要性，寻找应对高血压防治的策略，探讨社区高血压规范化管理体系，从而提高社区居民健康水平。方法：组建专业的全科医师团队，定期、定时上门跟踪管理，通过宣传教育、健康指导等等多种形式进行干预。结果：血压控制达标率上升到75%以上，控制一般15%，控制差下降到10%以下，另外有需要服药而不服药或不坚持服药人员亦大幅下降。结论：通过3年的规范化高血压管理，居民对高血压的认知度、态度、行为方式等等方面有了不同程度的提高。

关键词 老年高血压 社区 全科医师 应对策略

2009～2012年我院为了创建省级规范化管理社区卫生服务中心，结合社区情况，特组织了8个全科团队小组，对社区近5万人次进行了健康筛查，现报告如下。

资料与方法

我社区人口约48000人，为涉农社区，60岁以上约8000余人。根据2009年基层版高血压防治指南中高血压的诊断标准：在未用抗高血压的情况下，非同天3次测量，收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，可诊断为高血压；既往有高血压史，目前正在服用抗高血压药物；血压虽低于140/90mmHg，也应诊断为高血压。血压控制情况：血压≤135/89mmHg为控制好，血压135～159/90～99mmHg为控制一般；收缩压≥160mmHg、舒张压≥100mmHg为控制差。调查结果显示：①高血压患者4832例，患病率60%，其中单纯性收缩期高血压3060例（38%）；有合并症/并发症3500例（43%）。②服药方面，服用復方制剂最多，约60%，其余依次为钙拮抗剂（CCB）约30%、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）约10%，其他药物约10%。③联合用药方面：单服的约85%，只有15%的存在联合用药。④血压控制达标22%，控制一般46%，控制差约32%，另外有40%由于各种原因不服药或不坚持服药。

结 果

通过3年的规范化高血压管理，居民对高血压的认知度、态度、行为方式等等方面有了不同程度的提高。血压控制达标率上升到75%以上，控制一般15%，控制差下降到10%以下，另外有需要服药而不服药或不坚持服药人员亦大幅下降，患者对社区医生的依从性和自我管理能力亦不断提高。就连以前紧张的医患关系也得到了明显改善。

讨 论

存在的问题：通过近3年的调查分析及跟踪管理，发现一些问题。主要表现在几个方面：①对高血压认识不足：由于老年人知识面比较窄，认为自己能干活，吃喝正常、没有不适，就没有问题，加之交通不便，怕麻烦。所以主动、定期测血压的很少。饮食习惯不好，喜吃咸菜。这里提到的是可能由于饮食习惯，本社区高血脂的极少。②知识不够全面，用药不合理。在服药人群中有大约七成以上存在乱服药、滥服药现象，听信广告，还有的由于经济原因只考虑价格。③社区医务人员知识不够全面，对新的知识了解不够，用药不规范，缺乏个体化治疗方案，甚至只考虑经济效益。④社区管理水平亟待提高，社区医务人员服务角色没有完全转换，缺乏社区规范化管理经验。

应对策略：针对以上突出问题，结合社区实际情况，共分成8个片区，组织了8个团队，分别由社区医师、社区护师、药师及所在村的乡村医生组成。对常住本社区，有高血压或可疑高血压的人群进行随访，包括上门、电话及社区门诊等多种形式。实施重点管理并分级：1级：每1个月随访1次，全年不少于12次；2级：每2个月随访1次，全年不少于6次；3级：每3个月随访1次全年不少于4次，根据危险分级及随访的血压情况，每半年进行级别调整。根据存在的情况我们制定了一系列应对措施，具体在以下几个方面：⑴提高认知度，了解危险性。加强核心信息的干预剂量，强化社区干预。对核心信息，如每天摄盐<6g，通过多渠道反复多次进行强化教育，针对社区情况，对高盐饮食、饮酒、吸烟与高血压的关系反复宣传，找一些身边熟悉的实例，让他们有直观上的认识。⑵加强安全用药宣传，指导合理用药（药物与非药物相结合）。充分考虑到老年高血压病的特点，合并症多，用药复杂，不但要求有效降压达标，还要考虑降压药与其他疾病用药的相互作用，以及可能带来的益处和风险；平缓的降压药能使老年患者更容易坚持治疗，因此，药物选择应慎重，最好选择长效、缓释、作用时间更长的药物。另外特别注意的是要了解他们的经济状况，以经济价廉优质为前提，否则再好的药物，他们都不会坚持服用下去。⑶政府和社区卫生服务中心加强对社区医务人员的慢性病管理的相关培训，提高对高血压病的防治水平。加强业务学习，尤其是全科医学教育，提升管理高血压病的专业水平和健康教育技巧。改变服务理念，树立大卫生观念，从有病治病转变到无病防病的模式上。请二、三级医院医生讲课，开展健康讲座等。⑷构建良好的社区支持网络管理体系。网络信息化建设完善对于血压随访记录，患者体检情况的信息动态更新，以及社区医生的工作考核都有很大作用。①组建规范化全科团队。社区高血压管理，需要一支优秀的团队，团结的协作精神。团队的组成必须合理，这样有利于日常工作中逐步掌握社区高血压危险因素分布的基本情况，制定符合社区情况的高血压防治计划和组织实施，进行治疗控制，效果评价，每一个团队囊括了医、护、药三个不同专业的社区医务人员，再加上一个熟悉环境及家庭状况的乡村医生，这样的组成模式使管理效率得到明显提高。②社区、门诊、病房实行一站式工作模式。可以增进医患沟通、提高满意度，提高依从性。③对每一位高血压患者及疑似患者进行建档管理，内容包括各种与高血压有关系的信息。对建档率、管理疗效评估、定期开例会讨论管理现状、存在问题及探寻解决的方案。④确定随访方案，包括频度、时间、内容、方式，定期随访，进行多种健康教育活动。指导科学饮食、合理运动、戒烟限酒。开展专家医疗咨询。随访内容包括体检、高血压随访管理、知识知晓率、满意度、饮食习惯、体力活动等等情况，给予评估、分析。⑤职责分明，责任到人，制订详尽的考核方案。因为中医在广大农村影响大，应用方便，加之成本较低，所以可适时推广中医适宜技术。

经过近3年的规范化管理取得的成果有目共睹，对于规范化社区管理的必要性以及紧迫性必须重视起来，尤其是社区医务人员的定期培训、规范化管理团队的组建、信息化网络的建设，交通、技术、资金的保障等等矛盾仍然存在。由于社区健康管理模式刚刚起步，存在的问题还很多，所以尚待广大社区医生在今后的工作中不断总结提高。

参考文献

1 刘力生，王文，姚崇华.中国高血压防治指南.中华高血压杂志，2010，18（1）：11-331.

2 李广琴，刘君禄，等.社区高血压调查分析.社区医学杂志，2004，2（2）：50.