经皮扩长气管切开术PDT在ICU危重病人的效果分析

唐银华　钱美娟

摘 要： 本研究的目的是观察经皮气管切开术（PDT和传统气管切开术（OT）在ICU的应用及护理差异。主要采取的方法是临床选择60例患者（分PDT试验组30例及OT对照组30例），观察两组患者的手术操作时间、术中出血量、切口大小及术后并发症并进行比较。发现对照组患者手术操作时间明显高于试验组；对照组患者术中出血量明显高于试验组；对照组患者切口大小明显大于试验组；对照组术后并发症明显多于试验组，且以上差异均有统计学意义。可见，经皮气管切开术（PDT）具有手术切口小、创伤小、操作时间短、术中出血少、术后并发症少等优点，更适合在ICU危重患者抢救中使用，值得临床推广应用。

关键词： 经皮扩长气管切开术 传统气管切开术 操作优势 ICU危重患者

气管切开术（tracheostomy）系切开颈段气管，放入金属气管套管，以解除喉源性呼吸困难、呼吸机能失常或下呼吸道分泌物潴留所致呼吸困难的一种常见手术。目前，气管切开有4种方法：气管切开术；经皮气管切开术；环甲膜切开术；微创气管切开术（minitracheotomy）。经皮气管切开术（Percutaneous tracheostomy surgery，PDT））是由Toye和Weinstein于1969年首次介绍，并在1986年再次提出。1985年以后专用器械被投放市场（Shiley lnc，Cook，Inc.）。资料显示经皮气管切开术能将病人的机体损害降低，有利于病人的后期恢复，能减少医务人操作时间等[1]。由于其具有手术切口小、创伤小、操作时间短、术中出血少、术后并发症少等优点，目前临床应用比较广泛[2]。我院从2008年开始引进经皮气管切开手术，效果较好。

1.资料与方法

1.1一般资料

对行气管切开病人60例进行回顾性临床对照分析，其中男性36例、女性24例，年龄19-87岁。0T组（2008年1月—2009年12月）和PDT组（2010年1月—2011年6月）。其中慢性阻塞性肺气肿、呼吸衰竭16例，多发伤7例，有机磷农药中毒4例，重型颅脑外伤及脑血管疾病21例，重症胰腺炎3例，溺水2例，普外科术后合并肺部感染7例。两组患者在性别、年龄、危重度评分等方面差异无统计学意义（P﹥0.05），具有可比性。

1.2准备物品

准备经皮扩张气管切开套装（7号或8号气囊气管切开导管1个、穿刺用16G套管针一个、J型导丝一个、皮肤扩张导管1个、特殊的尖端带孔气管扩张钳1把）、消毒用物、无菌手套、手术衣、垫肩、气切接头、外用生理盐水、药物（咪达唑仑及2%利多卡因）、注射器等。

1.3操作过程

护士将病人置于仰卧位，双肩垫起，颈部呈过伸位，术前保持病人安静，必要时遵医嘱予咪达唑仑静脉泵入，做好吸痰准备。手术医生在胸骨上窝与环状软骨中点处用2%利多卡因逐层浸润麻醉，局麻后于颈前正中线第2、3气管软骨环间作穿刺点，在穿刺点处作一长1～1.5cm的横向切口，抽2ml盐水带塑料外套管的穿刺针垂直于皮肤进针，进入肌层后与皮肤成30～40度角，有突破感后回吸有大量气泡涌出，证实针尖已达气管内，取出穿刺针，沿塑料外套管内置入导丝长约20-25cm，拔除外套管，应用扩张器沿导丝进行扩张，再沿导丝置入扩张钳达该钳顶端刚过气管前壁后则缓慢、钝性、持续地扩张皮肤至气管壁诸层结构直至可容纳气管切开导管的宽度，撤出扩张钳，若已经口或经鼻行气管插管者，此时退该气管插管于其尖端位于声门之下，沿导丝置入气管切开导管，拔出气管，切开导管的内芯，确认气管切开导管位置正确后，拔出导丝及经口或经鼻气管导管，固定气管，切开导管，气囊充气，接呼吸机机械通气或气管切开导管内吸氧。在手术过程中监测患者面色、呼吸、血压、血氧饱和度，如PDT失败，可迅速改行OT[3]。

1.4统计学处理

应用SPSS16.0统计软件包分析数据。计量资料采用两份独立样本t检验，检验水准α=0.05，P<0.05为差异有显著意义。

2.结果

两组患者经过手术时间、术中出血量的比较，试验组明显优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

3.讨论

3.1经皮气管切开术与传统气管切开术相比，有明显优点。操作简单快捷，通常只需一两个人、8～15分钟便可完成。切口小，损伤血管、神经、甲状腺、食管的概率明显减少。气管套管与切口组织接触紧密，术后发生皮下气肿、出血、切口感染等概率小。ICU医生容易掌握，可在床边进行手术，适用于危重患者的救治[4]。也有学者提出绝对禁忌：紧急情况下建立人工气道、婴儿、临床情况不稳定、预造瘘部位感染、需要高水平PEEP（>15 cm H2O）或高浓度吸氧（FiO2>0.7）等。尽管PT可在危急情况下成功放置，但不推荐用于紧急建立人工气道，紧急建立气道应仍然以气管插管为首选。

3.2经皮气管切开术虽然相对安全，但由于开展时间相对较晚，医师临床经验尚不足，仍存在一定风险。术前须与患者和家属充分沟通，取得理解，签署手术同意书。未进行气管插管的患者床边需备有气管插管用物，以备困难置管时紧急使用。试验组早期开展时手术时间约20分钟，与医生缺乏手术经验有关，因此手术必须由经过正规培训、经验丰富的医师进行。

3.3娴熟的术中配合、高质量的气道管理是手术成功的重要保证。护理的关键是保持呼吸道通畅，减少气道损伤，预防感染及脱管等并发症。科室内成立专门的气道管理护理小组，负责培训和指导全科护士。针对气道护理流程中存在的问题进行改良，促使准备更充分、配合更默契、气道管理更规范。

4.结论

随着医学的发展，ICU的各项急抢救技术越来越多，对各级人员提出了更高的要求、更高的标准，而PDT的出现更是符合了这一需求。气管切开是抢救极危重患者，建立可靠的人工气道必不可少的重要手段，传统的气管切开要求具有较高的专科技术、操作复杂、创伤大、并发症多[5]。经皮扩张气管切开术则操作简单、手术时间短、出血量少、切口痰液外溢及皮肤红肿现象明显减少，更有利于术后临床护理操作，加快患者病情恢复。本科室自开展经皮扩张气管切开以来，手术均成功，无一例发生严重并发症，再配合严格的护理操作，取得了良好的临床效果。

参考文献：

[1]邱海波.经皮穿刺气道造口术[M].临床技术操作规范重症医学分册北京：人民军医出版社，2009：145-147.

[2]戢文利，张骅.经皮气管切开术在ICU的临床运用.临床肺科杂志，2009（11）.

[3]莫文庆，邓虹.经皮扩张气管切开术在ICU中的临床应用价值.中国医药导报，2008（08）.

[4]方卫刚，蒋鑫彦.60例经皮快速穿刺气管切开术结果分析.中国危重病急救医学，2004（11）.

[5]张军艳，张郭亮.经皮扩张气管切开术与传统气管切开术在ICU中的应用比较.现代医学，2012（04）.