小儿胃管在小儿上尿路结石切开取石术中的应用

蔡军民

2007年5月～2012年8月采用小儿胃管留置在小儿上尿路结石切开取石术后引流肾盂尿液疗效满意，现报告如下。

资料与方法

本组患者19例，男13例，女6例，年龄11个月～10岁，平均5.6岁；左11例，右8例；肾结石11例，上段输尿管结石2例，下段输尿管结石6例；均经B超，CT，IVU等检查确诊为上尿路结石。

治疗方法：

肾结石：患儿侧卧位，取患侧12肋沿下切口为入路，腰大肌前方找到输尿管后向肾门方向游离，于扩张的肾盂后外侧切开取出结石后，直角钳从该切口入，患肾背侧肾皮质相对变薄处刺出，做肾造瘘口。再依次从切口上端后方皮肤全层，肌层等刺孔引入小儿胃管远端，通过肾造瘘口，肾盂至远端输尿管8cm，5-0微乔线间断缝合肾盂切口及肾造瘘口，见该引流管引流肾盂尿液顺畅，随后妥善固定小儿胃管近端于皮肤切口缘。肾盂缝合切口下方留置侧空乳胶引流，若无尿液外渗，24～48小时拔除该乳胶引流管，术后7天拆切口缝线带小儿胃管引流固定可靠后出院，术后3周门诊拆除固定小儿胃管缝线并拔除该管，后期窦道自行闭合，门诊定期随访。

输尿管上段结石：手术体位，入路及肾造瘘，肾盂切口的缝合均同肾结石，只是要在输尿管结石的上段扩张处取一切口取出结石，并使小儿胃管的远端通过该切口8cm。且在肾盂及输尿管切口处同样放置侧空乳胶引流管，若无尿液外渗，24～48小时拔除该乳胶引流管，术后7天拆切口缝线带小儿胃管引流固定可靠后出院，术后3周门诊拆除固定小儿胃管缝线并拔除该管，后期窦道自行闭合，门诊定期随访。

输尿管下段结石：患儿取斜卧位（患侧垫高），中下腹部切口，髂血管处找到输尿管，同样于输尿管结石以上扩张段切开取出结石。游离出膀胱并造瘘，下腹正中皮肤全层，肌层刺孔引入小儿胃管，通过膀胱造瘘口导入输尿管，以至通过输尿管切口以上10cm，5-0微乔依次缝合膀胱及输尿管切口，见该引流管引流肾盂尿液顺畅，随后妥善固定小儿胃管近端于皮肤切口缘，小儿尿管留置导尿。同样术后7天拔除小儿留置的导尿管，拆除切口缝线带小儿胃管引流固定可靠后出院，术后3周门诊拆除固定小儿胃管缝线并拔除该管，后期窦道自行闭合，门诊定期随访。

结 果

11例肾结石，2例输尿管上段结石在2周后留置的小儿胃管引流量逐渐减少以至无引流液，同时患儿无不适（发烧，腰痛等）再观察1周无特殊后予以拔除该管。

6例下段输尿管结石，留置的小儿胃管引流一直存在引流液，复查B超无肾积水情况下，也在3周后拔除了该管。

19例患儿均如期拔除留置的小儿胃管，无1例出现发热，腰痛和尿瘘等并发症状，术后3～6个月的B超复查均显示肾积水明显减少，肾实质增厚。

讨 论

小儿上尿路结石临床常见，早期发现和手术治疗能有效保存和恢复患肾功能。杨屹等对50例重度肾积水患儿研究发现重度肾积水患儿术后肾功能可获得很快恢复[1]。在所有开放手术中，尽管对术中是否放置支架管，肾造瘘管仍有争议，但大多数学者认为支架管的放置有利于引流尿液，防止尿外渗，输尿管扭曲，吻合口狭窄。然而，由于儿童，特别是婴幼儿的生理发育特点，使术中对支架管，造瘘管的选择，放置，术后的护理感染的预防远较成人复杂。杨锦建和徐友明等分别报道的双J管内引流法均为5岁以上儿童[2]，我们实践中发现10岁以下儿童须在基础或全麻下完成小儿膀胱镜下拔管，增加了患儿痛苦和费用。

上尿路术后放置支架管的主要目的是引流肾盂内尿液，通过取石切口，防止术后取石切口水肿，裂开而致尿外渗。同时该支架管应满足易于防止和控制并发症，易于护理和易于拔除的要求。采用小儿胃管引流方法在小儿上尿路结石开放手术治疗中能满足以上要求，其特点：①为该管在封闭状态下起到内支架和内引流的效果，并且能有效防止外源性感染。②简化术后护理。③材料简便，拔管容易。本组19例患儿均在门诊完成拔管。④减少住院时间，降低费用。在手术操作中应注意：①小儿胃管显示刻度40cm，而在15cm范围内均匀分布3个侧孔，术中应根据结石的部位决定输尿管内留置小儿胃管的长度并适当另剪侧孔，侧孔不能过大，彼此不能靠的太近，防止拔管时拉断。②置于输尿管内须将小儿胃管封闭的头端剪除，避免人为引起输尿管下端梗阻而导致引流不畅③小儿胃管穿出肾盂，肾实质及膀胱壁处须妥善固定防止肾盂或膀胱内侧孔外露或下移引起尿外渗。④皮肤外面亦须妥善固定防止脱落，

参考文献

1 杨屹，吉士俊，等.小儿重度肾积水术后肾功能的评价[J].中华小儿外科杂志，2000，21（4）：226-228.

2 杨锦建.双J管在小儿肾盂输尿管连接部梗阻手术中的应用.郑州大学学报（医学版），2002，37（4）：517-518.