浅谈急腹症的临床诊断治疗

崔英桂

随着疾病谱和医学模式的转变，社区医学从以疾病为主导转向以健康为主，从以医疗为重点转移到以预防、保健为重点。急腹症仍然是社区常见病或（和）疑难病，也成为社区全科医生面临的临床诊断综合提高的问题。急腹症是指腹腔内、盆腔和腹膜后组织和脏器发生了急剧病理变化，从而产生以腹部为主要症状和体征，同时伴有全身反应的临床综合症。常见的急腹症包括：炎症、结石、梗阻、穿孔、扭转、癌变、异位妊娠等。

一、病因

1.感染、炎症：如急性胰腺炎、急性胆囊炎、急性阑尾炎。

2.脏器的穿孔：如胃、十二指肠穿孔、小肠穿孔、子宫穿孔等。

3.梗阻：如胃的幽门梗阻、小肠梗阻、胆道梗阻、动脉栓塞等。

4.扭转：如卵巢瘤扭转等。

5.癌变：如胃癌、肝癌等。

6.异位妊娠（破裂）：主要为育龄期妇女附件妊娠等。

二、表现

均以突发的腹部疼痛为主要表现，开始多为无热的持续性腹痛，如胃穿孔开始为上腹持续性锐痛，继之转移到全腹；急性阑尾炎多为转移性右下腹痛。剧烈钝痛提示为急性腹膜炎，持续性胀痛常为腹膜受扩张牵拉所致，阵发性绞痛多为平滑肌痉挛所致。

三、诊断：急腹症的诊断方法

急腹症的诊断原则和要求：

“稳、准、快”贯穿整个诊断过程，“三定”（定位、定性、定因诊断）

诊断方法及要点：

1.收集病史是打开诊断门户的钥匙

要求： 对病人热情，取得病人信任和配合； 既要针对性系统化，又要注意提问方式，以防暗示或诱导； 艺术性与真实性相结合，最终达到系统、真实而又重点突出。

内容：一般项目：姓名、性别、年龄、籍贯、 婚姻……

主诉和现病史；既往史；个人史：婚姻、生育、月经史、家族史 而重点是腹痛。

2.体格检查是诊断、思维的客观依据

腹部检查基本要求：

a. 标准腹部检查体位：仰卧，屈髋屈膝40～60°， 双膝稍拢，双手自然放于躯干两侧

b. 充分暴露，上至乳头线，下到大腿中上段， 两侧至腋后线

c. 检查顺序：“视、触、叩、听” 笔者认为最好加上“肛、殖、量、穿”。

（1）视诊（内容）腹部呼吸运动：腹壁、皮肤：手术疤痕、静脉曲张腹部外形： 腹部隆起 腹部凹陷

（2）觸诊（内容） 蠕动波及肠型：腹股沟、外生殖器、会阴：

（3）叩诊（内容）： 腹胀性质：气、液、实性 腹水：少量：移动性浊音（1000ml左右） 大量：蛙状腹 肝、脾、肾膀胱肿块：

（4）听诊（内容）：肠鸣音：原则：四个象限每个象限5分钟 时间紧急时以右下象限近脐部为准，不少于1分钟。

（5）“肛、殖、量、穿”检查，无需特殊器械，首诊医生可以独立完成，对提高确诊、减少误诊、漏诊有很大帮助。 肛：肛门指检、肛镜检查 殖：生殖及阴道检查 量：量诊，量肝、脾大小、腹围大小 穿：腹腔穿刺及灌洗术

诊断性腹腔穿刺及灌洗：适应症、禁慎症、部位、方法、结果判断。阳性指标：

①穿刺或灌洗液是血液、胆汁、胃肠内容物或证明是尿液

②灌洗液镜下红细胞达0.1×1012/L （105/mm3），或白细胞大于0.5×109/L（500个/mm3）；

③淀粉酶超过100索氏单位（≥100 /L）；

④灌洗液中发出细菌者。

3.辅助检查是诊断思维的重要依据

首诊医生不应依赖太多的辅助检查，而应立足于病史和体格检查。 适量的有选择性的可出急诊报告的辅助检查是诊断的重要依据。

（1）普通的X线检查的价值不容忽视

（2）B超尤其是床边B超普遍应用于临床，并提倡急诊科医生掌握

（3）CT尤其是螺旋CT以及MRI的价值正日益受到重视

（4）有创的腹腔镜及腹腔动脉造影对诊断亦有较大帮助，但应根据患者及医院的实际情况妥善把握适应症。

四、主要的鉴别诊断

1.急性胸、腹膜炎

可刺激膈肌导致上腹牵涉痛，患者有发热、咳嗽、呼吸急促、胸等。腹部多无症状。

2.胃、十二指肠穿孔

往多有“胃病”史，多在餐后突然出现剧烈腹痛，呈持续性，患者多弯腰行走，查体腹肌呈“板状”腹。

3.结石

多见于胆结石、泌尿系结石，患者多为突发腹部绞痛，呈阵发性，腹部体征不明显，缓解时无不适。泌尿系结石疼痛时多有血尿，B超可助诊断。

4.异位妊娠

见于育龄期妇女，突然出现剧烈腹痛，伴有停经史，呈进行性贫血，腹部可有移动性浊音。腹腔穿刺、妊娠试验及B超检查可助诊断。

5.心肌梗塞

少数可表现为上腹牵涉痛，患者多有心血管危险因素及发病诱因，心电图和心肌酶可助诊断。

6.其它

如卵巢肿瘤扭转；急性附件炎；尿潴留；肝癌等。

五、治疗原则

对病情较轻者可在密切观察的基础上采用中西药结合非手术治疗，凡病情严重和保守治疗无效者，经处理后转入专科医院治疗。

具体措施：

1.抗生素的应用。

2.纠正电解质紊乱。

3.激素应用。

4.手术治疗。