浅析我国电子病案存在的问题及对策

王世吉

电子病案是计算机化的病案系统、或称基于计算机的患者记录，是获取、存储、处理、保密、安全、传输、显示患者有关医疗信息的技术，电子病案的使用全面提升了医院整体医疗质量和管理水平，已成为医院数字化发展的必然趋势。但目前，我国电子病案推广面临法律、技术等诸多问题，制约了其优越性的发挥。

一、我国电子病案存在的问题

1.电子病案的安全性问题

现阶段，电子病案的使用便捷与安全隐患这一矛盾日益突出，相关专业人员缺乏对电子病案的安全意识，使电子病案在存储、使用、管理、传送等过程中存在安全隐患：如电子病案经修改后无任何遗留痕迹，也无法得知操作者的确切身份，来自系统内外部各种安全威胁影响数据安全性、可靠性，使电子病案的真实性难以保障，造成医院在医患纠纷中举证困难，处于不利地位，严重影响电子病案的法律效力。因此，现阶段电子病案还不能完全取代纸张病案。

2.电子病案的患者隐私权问题

电子病案的应用为患者隐私权保护带来了新的挑战，其特有的资源共享，网络化、信息化的特点扩大了患者信息的知情范围，使患者的个人信息和医疗信息更容易泄露，各级医疗卫生部门如不及时采取相应的防范措施，加强系统内部管理及医务人员职业道德教育，将会对患者的隐私权造成极大威胁。

3.电子病案的法律签名问题

目前我国大多数医院的电子病案中的各种志愿书、同意书的签名及各级医护人员的签名都是将需要签名的电子病案内容打印成纸张，然后手写签名保存，这样虽然具备了相应的法律效力，但电脑中电子病案签名处的空白信息或不具备法律效力的机打签名均使电子病案的完整性和真实性受到威胁，不利于电子病案的推广和使用。

4.电子病案的书写质量问题

电子病案以其典型的结构化模式大大提高了医务人员的工作效率。电子病案中相同的病案信息可以复制使用，这样虽节省了书写时间，但是如果医生责任心不强，在复制文档后没做检查、没根据患者的具体情况加以修改和完善，这样就会出现许多内容相同而非针对每一个患者病情的电子病案记录。由于电子病案记录的内容是患者医疗的原始记录和法律凭证，如果医生不认真书写，出现错误没及时发现、纠正，这样不但容易出现医疗质量问题、失去电子病案的客观性和真实性，还会引起不必要的医患纠纷。

5.电子病案的标准不统一问题

电子病案最大的特点是资源共享和网络传输，但计算机网络传输的一个重要指标就是各系统之间要实现统一化和标准化。目前我国大多数医院研制的电子病案、软件开发标准、信息交换标准、医学术语等都不尽相同，没有形成统一的建设规范和数据交换标准，使不同医院、不同地区之间数据交换有困难，造成“信息孤岛”，制约了其优越性的发挥。

二、解决问题的相关对策

1.电子病案的安全性问题解决对策

在日常工作中必须建立一套绝对安全的输入、输出和更改制度。安全性主要包括身份确定、使用授权和应负责任三方面。身份确定指使用者预注册身份的确认，使用授权界定使用者的使用范围，而责任则规范电子病案使用者对接触病历之后应付的职责。另外医院的计算机中心平时也要做好数据的存储与备份，加强数据库层面、数据层面、网络层面、客户端层面的安全保障。

2.电子病案的患者隐私权问题解决对策

笔者认为应在日常应用中通过加强管理来保护患者的隐私权。就我国目前来看，当务之急是确立统一的系统建设标准、数据传输标准及相关技术标准来规范电子病案建设及共享，使电子病案在共享时能够以统一的标准和规范交换信息，确保系统的安全稳定，从而保障电子病案中患者隐私信息的安全。另外还需要强化医务人员的职业道德教育，提高医务人员法律意识，实行保密性医疗，在日常工作中自觉维护患者的隐私权。

3.电子病案的法律签名问题解决对策

我国2005年颁布了《电子签名法》，在法律允许的范围内，在法律保障的前提下我们可以利用电子签名解决电子病案中的签名问题。电子签名可以确认签名者的身份，表明签名者对电子数据内容的认可，因此可以保证电子病案内容的真实性。如今采用生物统计学身份识别方法进行电子签名已成现实，安全的电子签名可以达到与手写签名同等的法律效力。

4.电子病案的书写质量问题解决对策

应加强医生职业道德品质教育，提高医生对病案书写质量重要性的认识，实事求是，从法律角度认识病历，强化病历书写的证据意识，严格按照《病历书写规范》要求认真书写病案内容，加强病历形成过程中的质量监控，对各个环节严格进行自控、互控，形成多层质控检查体系，严把病案质量关，从而保证电子病案的原始性、客观性和真实性。

5.电子病案的标准不统一问题解决对策

目前，我国要尽快与国际通用的标准接轨，开展对电子病案建设规范、国际疾病分类标准、数据传输标准、录入格式、表达方法等问题的研究推广工作。这样建立在统一标准基础上的电子病案能够减少系统间的矛盾冲突，使各系统之间数据共享方便安全，为电子病案跨系统数据交换提供有力支持，充分发挥电子病案的网络化优势。

电子病案的应用是一个不断发现问题和解决问题的过程，在不断的自我完善和发展中，亦能丰富电子病案的内涵，并最终实现真正意义上的电子病案。随着时间的推移、法律制度的完善、医院管理和应用技术水平的提高，电子病案必将成为未来医学信息化管理中不可缺少的重要的辅助工具。