内镜下乳头括约肌切开取石术治疗胆总管结石1200例分析

张爱民

【摘要】 目的 探讨内镜下乳头括约肌切开术治疗胆总管结石的方法、疗效及并发症的防治措施。方法 1204例临床诊断为胆总管结石患者在行ERCP检查后，1200例确诊为胆总管结石并经内镜行乳头括约肌切开取石术（EST）治疗。结果 1204例患者行ERCP检查后1200例明确诊断，诊断率为99.67%，行EST并取石者1200例，取石成功1168例，成功率为97.33%（1168/1200）。EST术后并发症发生率为3.42%（41/1200）。结论 ERCP对胆总管结石有较高的诊断价值，EST是一种胆总管结石安全有效的治疗方法。

【关键词】 胆总管结石；内镜；乳头括约肌切开术；治疗

本文是针对自2000年10月至2012年12月被我院临床诊断为患有胆总管结石的1204例患者行EPCR检查，同时进行了EST胆总管结石治疗的1200例，通过其临床治疗情况进行的综合报告。

1 资料与方法

1.1 一般资料 1200例的本组患者中，573例为男性，627例为女性，年龄在23到94岁之间，平均年龄为63岁。所有患者均经CT、MRCP检查后诊断为胆总管结石。患者术前均进行了血、粪、尿常规，以及肝、肾功能、心电图、血胰淀粉酶、腹部B超、胸片等检查，排除患者可能患有的出血性疾病。117例曾行胃镜检查（了解食管静脉曲张程度）。

1.2 方法

1.2.1 术前准备和治疗器械包括日本Olympus公司生产的TJF-260或者是GF-240电子十二指肠镜、造影导管、乳头切开刀、指引导丝、扩张球囊导管、三腔取石球囊、FG22及23Q 1取石篮、BML 4Q 1碎石器、PR 4Q造影导管、USE20型高频发生器等。患者术前禁食6h，行碘过敏试验，备泛影葡胺或欧乃派克造影剂，检查前肌注地西泮注射液10mg，丁溴东莨菪碱注射液20mg，盐酸哌替啶注射液50mg，备用8%去甲肾上腺素冰盐水。

1.2.2 操作方法 患者体位为俯卧位，通过ERCP检查来明确结石数量、大小以及准确部位，然后沿造影导管插入指引导丝，将乳头切开，切口长度不能超过切口的侧隆起部，保持在1-1.5cm。乳头周围如有合并憩室，则切口位置应结合乳头与憩室的解剖关系而进行调整。对于直径大于15mm的结石，要先用碎石器进行碎石，再使用网石篮将结石逐个取净，而对于结石直径已经超过25mm的，要进行碎石取石的治疗，一次不能取净的要再间隔1-2月后进行重复取石。如果患者其胆总管狭窄，则进行胆总管扩张后的清扫治疗，再放置内引流管，使黄疸现象减轻。患者如果有梗阻性胰腺炎或者是化脓性胰胆管炎的，经EST切开进行排脓后，放置鼻胆管负压引流，同时必须进行吸引排脓或定期冲洗。于一周后对所有患者进行MRCP或B超复查，再次发现有结石的，依上法取石。患者在术后均进行血常规、血淀粉酶检查。

2 结 果

1204例接受ERCP检查的，有1200例被确诊为胆总管结石，诊断率高达99.67%。1200例患者行EST治疗，有1168例成功取石并放置引流管，成功率达97.33%，其中517例为单纯胆总管结石，344例是经胆囊切除术后合并胆总管残石，339例胆囊结石合并胆总管结石。116例肝内胆管及胆囊并胆总管泥沙样结石、73例慢性胰腺炎合并化脓性胆管炎患者行EST切开放置鼻胆管引流治疗后痊愈；103例伴胆总管下段狭窄患者行EST及扩张球囊导管扩张治疗后痊愈。出现11例因首次取石不彻底两个月后进行再次取石成功；32例EST治疗失败。22例括约肌和十二指肠乳头切开后出现合并出血的患者，在经过内镜下8%去甲肾上腺素冰盐水的局部喷洒、取石球或者是注射1：10000去甲肾上腺素治疗后停止出血；16例术后并发轻度胰腺炎患者在内科经治疗痊愈；重症胰腺炎1（0.08%）例，穿孔2（0.17%）例，均经外科手术治疗痊愈；全组无死亡病例发生。综合分析行单纯乳头括约肌切开取石或乳头括约肌小切开后根据结石大小应用扩张球囊导管行扩张术取石术，未经碎石治疗的患者，结石取净率及结石复发率均较经碎石取石治疗明显减少。考虑与应用扩张球囊导管行扩张术取石术结石完整有关。

3 讨 论

由本组资料显示ERCP诊断准确率已经高达99.67%，这说明胆管结合诊疗最为有效的一种手段即为ERCP诊断。治疗体会：EST可使部分对有胆道手术史，但在术后胆总管内还残留有结石的患者，避免再次手术，还可以针对同一患者进行反复多次的取石，是目前为止治疗胆总管残余结石的最佳方法。EST可以使不伴胆囊结石患者避免胆囊切除术；而针对于胆囊结石并胆总管结石的患者，EST可先帮助患者排出胆总管结石，然后再进行腹腔镜或经腹胆囊切除术，有效避免了对患者进行胆道探查术。EST通过切开十二指肠乳头进行引流排脓，同时也可以置鼻胆管进行引流、吸引排脓和定期冲洗，将抗菌素加入到冲洗液中治疗作用更加明显；患有胰胆管疾病患者在接受EST治疗时，容易产生出血、胰腺炎、穿孔和胆管炎等并发症^[4]。并发症发生率有3%-11%，而死亡率则在0.2%-1.5%之间^[2-3]。EST术后较为常见的并发症是出血，因此进行EST手术时对于患者有凝血功能障碍的慎用。EST另一常见并发症为急性胰腺炎，在本组案例中有12例，其中有3例患者的血胰淀粉酶超标2-4d，进行抗感染、胃肠减压和生长抑素综合治疗后痊愈。还有1例为重型胰腺炎，转外科进行手术治疗痊愈。对患者进行ERCP检查时，要注意应尽量避免在胰管中注入造影剂过快过多或者胰管多次反复显影，如遇这种情况而未见胆总管造影，应马上终止，更要避免加压注入造影剂。要将患者在手术后残留在胰管或者胆总管内的造影剂尽快排净，尽早用生长抑素，防止术后胰腺炎和高淀粉酶血症发生。结石直径大于2cm时，要先碎石并取出，降低穿孔可能。如出现十二指肠、胆道穿孔、胆管性败血症、胆管炎并发症，要对患者病情的发展密切观察，加强抗菌素使用或者及早手术治疗，防止病情蔓延。本组治疗中共出现2例EST术后穿孔病例，均经及时发现外科手术引流痊愈。2例穿孔病例均为巨大憩室旁乳头，1例行乳头括约肌切开后取石，另一例在应用扩张球囊导管扩张术后取石，术后出现后背痛，检查CT发现腹膜后渗出，证实穿孔后及时转外科手术治疗。若胆管内结石过大，碎石器无法完全套取时，可先置入一根塑料胆道支架，经过3-6个月的引流，结石缩小后再行碎石取石较为方便、安全。

EST对胆总管结石治疗成功率高、并发症少，安全、便捷，应推广应用。但EST难度大、技术性强，操作人员应具备相应水平，且接受治疗者应有严格的适应症，不可滥用。

参考文献

[1] Anwar S，Rahim R，Ag wuncbi A，et al.The role of ERCP in management of retained bile duct stones after laparoscopic cholecystectomy[J].NZMedJ，2004，117（1203）：U1102.

[2] 姚礼庆，周红平，高卫东，等.经内镜括约肌切开或气囊扩张治疗胆总管结石[J].中国内镜杂志，2000，（01）：3-5.

[3] 李兆申，许国铭，孙振兴，等.诊断性与治疗性ERCP早期并发癥与处理[J].中华消化内镜杂志，2002，19（2）：77.

[4] 李兆申，许国铭，孙振兴，等.小剂量生长抑素预防ERCP术后高淀粉酶血症及胰腺炎的临床研究[J].第二军医大学学报，1997，18（5）：426.