人工股骨头置换术中顽固性低血压致死亡一例

刘大伟　岳晓静

【中图分类号】R544.2【文献标识码】A【文章编号】1004-4949（2013）07-171-02

患者女性85岁，身高165cm，体重65kg，因“头晕伴一过性意识丧失摔伤右髋部半日”入院。美尼尔病史40余年，近期未发作。I期煤工尘肺3年。主素有头孢类抗生素过敏史（40年前因使用出现休克，有急救复苏经历，具体不清），并有多种药物和食物过敏史（如西红柿等），具体不清。平素不敢服用西药而服用中药治疗。查体：BP150/80mmHg，HR76次/分，体温36.6℃，RR18次/分。患者意识清楚，回答切题，口唇微绀，颈静脉充盈，呼吸均匀听诊双肺呼吸音粗，心音有力，未闻及杂音。实验室检查：血常规，WBC8.2×109/L，RBC5.05×1012/L，Hb142g/L，PLT229×109/L，肝脏、肾脏功能未见异常，血糖，及钾、钠、氯等离子系列未见异常；凝血国际标准化比值（INR）1.1，纤维蛋白原（Fib）2.62g/L；ECG示窦性心律；ST改变，X线胸片示双肺纹理增粗，紊乱。诊断为：右股骨颈骨折，短暂脑缺血发作，陈旧性脑梗死（右侧豆状核），在神经内科治疗2d后转入骨科治疗。入院第4天行右人工骨头置换术。

患者未用术前药物，入室后常规检测BP140/70mmHg、HR85次/分、SpO295%。面罩吸氧，静注芬太尼0.05mg、地塞米松10mg。先在神经刺激仪引导下注入2%利多卡因10ml，1%盐酸罗哌卡因5ml、生理盐水5ml混合药液行右股神经阻滞。注药15min后针刺髋部至膝关节疼痛减轻，无麻醉并发症。在桡动脉穿刺置管建立有创监测后，以丙泊酚50mg、芬太尼0.2mg、顺苯磺酸阿曲库铵12mg全麻诱导，顺利插入气管导管，插管过程血流动力学平稳。泵注丙泊酚2～3mg·kg-1·min-1，间隔40min追加顺苯磺酸阿曲库铵4mg全麻维持。手术采用小切口，自麻醉开始到扩髓完成用时1.5h，渗血1000ml，补充晶体液1500ml、胶体液1000ml，尿量300ml，血流动力学平稳。在植入骨水泥前预防性应用5mg麻黄碱适当提升BP至140/70mmHg，骨水泥植入顺利，BP平稳。当打压股骨柄时突发BP下降至40/25mmHg、SpO2测不到、HR由100降至75次/分。考虑“骨水泥反应及肺栓塞可能”，立即暂停手术并展开抢救。静推肾上腺素0.5mg静推后BP上升至120/40mmHg、HR140次/分，1min后再次下降至30/20mmHg，给予多巴胺20mg、BP上升至60/40mmHg，再次静推肾上腺素1.0mg，BP上升至140/70mmHg，但BP维持困难，1min骤降，此后多次给予多巴胺、肾上腺素、去甲肾上腺素提升血压。并给予葡萄糖酸钙、氢化考的松、地塞美松、异丙嗪等抗过敏，肾上腺素、多巴酚丁胺、碳酸氢钠等强心、纠酸恢复循环功能等等措施，但收效甚微。BP始终无法有效提升，而HR保持在80～125次/分，SpO287%～100%，PETCO220～37mmHg。在抢救维持3.5h后心脏停跳，给予胸外按压继续抢救2h最终无效死亡。

讨论 ： 骨水泥对心血管系统的影响以及由此产生的低血压、缺氧、心律失常、弥漫性肺微血管栓塞、休克，甚至心跳骤停、死亡为临床表现的骨水泥植入综合征[1]。在高龄患者行人工股骨头置换术中报道屡见不鲜，积极采取预防措施大多可避免。本例虽在植入骨水泥前采取了多种预防措施如保证血容量、地塞米松和麻黄碱应用等但仍出现严重的血流动力学变化。经强心、保证容量和加强循环功能的综合措施，血压仍不能有效地提升，导致患者死亡，实属罕见。原因分析：（1）患者本身原因：对多种食物和药物过敏的高敏体制，可能对骨水泥甲基丙烯酸甲酯这一化学成分敏感。高龄及合并多种并发症也导致了其心血管代偿能力减退。（2）骨水泥本身的心脏毒性和入血导致的肺栓塞可能：过去常常认为导致血流动力学不稳的主要原因是骨水泥的心脏毒性，但现在更多的证据表明使用骨水泥导致的肺栓塞更具说服力[2，3]。本例中血压骤降后查体发现颈静脉怒张，呼吸机参数气道压升高，PETCO2下降等等均表明肺栓塞可能。缺陷是未做尸检缺乏确切证据。（3）手术因素：手术时间长，失血多，导致骨水泥植入前有效血液成分不足代偿能力减退。骨水泥植入综合征越来越受到重视，但目前没有确切办法能够完全防止发生，不使用骨水泥关节置换技术正在兴起。因此术前我们必须充分评估患者手术风险和代偿能力，对于高敏体制的患者应该尽量避免应用骨水泥。

参考文献

[1]白海蓬，宋立刚，阂昌敏，等。聚甲基丙烯酸甲酪骨水泥对心血管系统影响及其预防 的文献分析。中国药物警戒，2007，4：100.

[2]Fallon KM，FullerJG，Morley-Forster P.Fat embolization and fatal cardiac arrest during hip arthroplasty with methylmethacrylate.Can J Anesth，2001，48：626-629.

[3]王雨.与骨水泥相关的肺栓塞.中国矫形外科杂志，2005，13：615-616.