公务员医疗补助制度的社会公平性研究

张卓然

公务员医疗补助是为了保障国家公务员参加基本医疗保险后，原有的医疗待遇水平不降低而出台的特殊政策。该制度设立之初就带有公费医疗和计划经济时代的烙印，引发了新的社会不公。笔者从社会公平理论的视角出发，对其不公平性的体现和消极影响进行了详细的分析，并有针对性地提出了提高该制度公平性的政策性建议。值得注意的是，笔者并没有将医疗保障领域的社会不公全部归咎于公务员医疗补助制度，而是理性地提出通过完善医疗保障制度、提高医疗保障水平来实现医疗保障的社会公平。

公务员医疗补助制度概况

1、概念

公务员医疗补助，是为了保障国家公务员参加基本医疗保险后，原有的医疗待遇水平不降低，按照原公费医疗资金渠道给与享受人员适当补助的一种基本医疗保险补充形式。以1998年国务院发布《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发﹝1998﹞44号）为标志，我国基本医疗保险制度正式建立。《决定》明确提出，城镇所有用人单位，包括机关及其职工，都要参加基本医疗保险，从而将公务员纳入城镇职工基本医疗保险制度体系内。可以说，公务员医疗补助制度首先是我国公费医疗制度改革的产物。

2000年，国务院发布《国务院办公厅转发劳动保障部 财政部关于实行国家公务员医疗补助意见的通知》（国办发﹝2000﹞37号），公务员医疗补助制度正式确立。《通知》明确规定“在实施城镇职工医疗保险的基础上，对国家公务员实行医疗补助”，并确定医疗补助的原则是：“补助水平要与当地经济发展水平和财政负担能力相适应，保证国家公务员原有医疗待遇水平不降低，并随经济发展有所提高。”也就是说，公务员医疗补助制度是在公务员的公费医疗制度被基本医疗保险制度所替代，为维持公务员原有的医疗保障水平，作为基本医疗保险和重大疾病医疗保险的一种补充机制而产生的。

2、在我国医疗保险体系中的位置

公务员医疗补助属于我国补充医疗保险的一个类别。我国的现行医疗保险制度大体可以分为社会医疗保险和商业医疗保险两大类。社会医疗保险是由国家和个人共同出资的，具有一定福利性质的社会保障措施。它可以分为基本医疗保险和补充医疗保险两个部分，补充医疗保险是相对于基本医疗保险来说的，是在前者的基础上，为了满足不同人群医疗保险的需要而设立的，一般包括企业补充医疗保险、职工医疗互助、公务员医疗补助等。可以说，公务员医疗补助是公务员在与其他社会成员平等参与基本医疗保险和重大疾病医疗保险的基础上，独自享有的一种排他性的医疗保障设置。

公务员医疗补助制度不公平性的体现

1、制度实行本身造成的不公平

关于医疗保险制度的公平性问题，起源于福利主义国家理论。罗尔斯在《正义论》中明确提出了福利主义国家理论，即国家除了具有保护功能外，还必须具有维护社会公正的职能。社会医疗保险制度与一般商业保险的区别在于社会医疗保险是一种国家医疗保障制度，相比于营利性的商业保险更注重公平，所以有必要从国家福利角度对社会医疗保险的公平性进行研究，在保证效率的同时，争取社会医疗保险最大的公平，促进社会主义社会和谐发展。公务员医疗补助作为我国社会医疗保险制度的组成部分，同样应该肩负着维护社会公平正义的职能。但是该制度作为国家为公务员群体单独设立的保障制度，覆盖的人群面非常狭窄，虽然不再是由国家大包大揽的公费医疗，但是仍摆脱不了计划经济体制和特权阶层的阴影，所以国家实行这一制度本身就对卫生资源利用的公平性有非常大的影响。

2、与其他保险制度之间产生的不公平性

由于我国目前实行的医疗保险制度是针对不同的人群实行不同类型的社会医疗保险形式，不同的医疗保险制度之间，保险费用的筹集水平、国家补贴力度、补偿额度等方面相差很大，公务员医疗补助而其他制度之间尤其如此。以公务员和城镇一般从业人员的医疗保障制度为例：这两个群体都参加城镇职工基本医疗保险，在基本医疗保障的水平上是相等的，在补充医疗保险层面上，公务员有公务员医疗补助制度，部分城镇一般从业人员可能会参加本公司的企业补充医疗保险，由于企业补充医疗保险是非强制性的，因此一般只有经营情况较好的企业会在参加当地基本醫疗保险基础上，建立补充医疗保险。我们暂且将所在企业建立了补充医疗保险的城镇一般从业人员和公务员进行简单的对比。

（1）保险费率的对比

按照财政部、原劳动保障部《关于企业补充医疗保险有关问题的通知》（财社﹝2002﹞18号）文件规定，企业补充医疗保险费费率为工资总额的4%，这部分费用企业可以直接从成本中列支。但是“羊毛出在羊身上”，可想而知，这部分费用终究还是要转嫁到企业员工身上。公务员医疗补助的经费则列入当年财政预算，完全由政府承担，也就成为了公务员的一部分“隐性福利”。

（2）保险金的对象和补助标准

文件规定，企业补充医疗保险主要用于本企业个人负担较重职工和退休人员的医药费补助。在实际工作中，主要向退休人员和患病住院职工倾斜，具体地说，主要是解决退休人员住院费用中需个人自付部分，门诊大额互助资金报销后需人自付部分的医疗费，以及职工住院费用中需个人自付的医疗费。公务员医疗补助的范围则大得多，以在京中央国家机关公务员为例，《国务院办公厅关于转发在京中央国家机关公务员医疗补助暂行办法的通知》（国办发﹝2001﹞55号）文件规定，公务员医疗补助不光对公务员年内发生超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额的医疗费用进行补助（在职人员按90%给予补助，退休人员按95%给予补助），而且还对在基本医疗保险统筹基金最高支付限额以下应由个人负担的部分（含个人账户支付部分）进行补助。可见，公务员医疗补助不论在补助的对象、项目和力度上都远远已然受到企业补充医疗保险保障的城镇职工和享有公务员医疗补助的公务员群体相比，差距尚且如此明显，就更不用说只参加了城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗的城镇居民和农民了。

3、高于企业补充医疗保险

与国外公务员医疗保险制度公平性的对比

世界各国公务员的医疗福利待遇各不相同。部分国家的公务员与其他社会公民一样，享受相同的医疗福利待遇，如：在实行国家卫生服务模式的英国，公务员与其他全体公民一样享受免费或低价医疗服务。部分国家公务员的医疗保障制度单列或有特别的政策，如：实行社会医疗保险的德国，公务员实行单列的公务员医疗补助。但总的来说，国际上一些医疗保障制度比较健全的国家，由于其医疗保障覆盖面广，全体国民医疗待遇基本一样，所以公务员与其他公民的医疗保障水平相差不大，医疗保障的社会公平性较好。而我国对公务员的医疗保障措施相对完善，保障水平远高于其他公民，这也凸显了公务员医疗补助制度的不公平性。

公务员医疗补助制度不公平性的消极影响

1、公务员与其他公民获取医疗卫生资源的机会不平等

社会医疗保险的公平性，首先讲的就是机会平等性。公务员医疗补助只针对公务员，是为了维持公务员原有医疗保障水平而设置的，这个前提决定了公务员在获取医疗卫生资源时有更多的便利条件，而相当多的无业人员、自由职业人员、私营企业工作人员和弱势群体甚至没有被纳入社会医疗保险范围，更不用说补充医疗保险了。媒体报道中不时出现的“高干病房”等字眼与普通人排队挂号难、“看病难”等现象形成的鲜明对比，无不凸显着公务员与其他公民之间获取医疗卫生资源机会上的不平等。

2、公务员与其他公民利用医疗卫生资源的差距加大

公务员医疗费用的补助范围广、标准高，尤其门诊医疗消费中公务员个人承担费用非常低，很容易出现“一人持卡，全家看病”、“假病真看，小病大看”等不规范行为，这无疑会进一步诱导公务员不合理的医疗卫生消费需求。相比之下，普通城镇职工、居民、农民等考虑到自身的经济状况，医疗保险的给付比率，报销程序的复杂性等因素，在就医时无疑会有更多的忌惮，难以利用优质医疗卫生资源，“看病贵”、“看病难”成为他们充分利用医疗卫生资源、缩小与公务员之间资源利用差距的“拦路虎”。

3、引发社会不满情绪，破坏社会的和谐稳定

当前我国正处于社会转型期，几十年来经济的高速发展并没有带来社会成员的共同富裕，反而贫富差距比改革开放之初进一步拉大。近些年来不断有官员因贪污腐败、滥用权力落马，造成了恶劣的社会影响。在此背景之下，有关公务员的任何动态都成为社会关注的热点话题。公务员医疗补助作为我国社会医疗保险制度的重要组成部分，其不公平背后反映的是我国社会医疗保险制度乃至整个社会保障体系的不公平。医疗改革废除了公费医疗，但没有让全体公民平等享受到改革的红利，公务员的医疗保障水平仍远高于普通社会公众，极易引发社会公众的不满情绪。更有甚者，“千里之堤，毁于蚁穴”，公务员和普通人医疗保障的不平等可能成为长期积累的社会矛盾的引爆点，引发一系列连锁反应，造成社会动荡、严重破坏社会的稳定与和谐。

提高公务员医疗补助制度公平性的政策性建议

作为补充医疗保险的公务员医疗补助是我国医疗保障体系的重要组成部分，是基本医疗保险有益的、必要的补充，但是在建立这一制度的同时，必须遵循公平原则，否则将与我国社会公平正义、和谐发展的目标背道而驰。

1、合理引导公务员医疗消费需求，严格控制过度医疗消费

公务员享有较为完善的医疗保障，容易在就诊过程中利用身份和政策的优势，不合理地提高了自己的消费需要。在公费医疗时代，家里药品堆积如山、发霉变质的现象比比皆是，公费医疗改革之后虽然大为改观，但是利用医疗保障制度的漏洞钻空子的现象依然存在。公务员医疗补助花费的是国家、集体的资源，因此必须严格控制。一方面可以通过教育，改变部分公务员“有权不用，过期作废”、“国家掏钱，不用白不用”等错误思想观念，从主观上加以引导；另一方面，要通过适当调整公务员医疗补助的适用范围、补助金额和实施细则，从制度上遏制某些公务员过度消费医疗资源的势头。保证将医疗资源更合理地分配给真正有需求的群体，使医疗卫生资源利用更趋公平、有效。

2、加快医疗法制建设，强化对医疗卫生机构和医务人员的监督管理

由于公务员医疗补助制度的支付机制，是由政府通过财政向医疗机构支付公务员的就医费用，因此形成了出资者、接受服务者、服务提供者三不相接的形态，由政府这个“第三方”付费，公务员作为服务的接受者往往缺乏对医疗机构进行监督的自觉性。而且由于医疗服务的专业性和垄断性，医生和医院可以决定患者的需求，加之医院经营模式的转变，医生受医院和自身收入的利益驱动，很容易做出给患者开大处方，“小病大医”等行为，也造成了对医疗卫生资源的极大浪费。因此，必须从立法开始，将公务员医疗补助的诸项细则纳入法律规范，并建立规范的执法监督程序，从而有效监督医疗机构和医务人员——使其从卫生资源过度利用的“诱导者”、“纵容者”转变成卫生资源虚假利用与浪费的“防火墙”，提高医疗卫生资源利用的公平性。

3、完善社会医疗保险制度，提高社会整体医疗保障水平

笔者强调公务员医疗补助的不公平，并不是希望一味降低公务员的医疗保障水准适应保障水平较低的公民群体，这样无异于“削足适履”，是为了公平而公平的平均主义，对提高国民整体医疗保障水平没有益处。只有通过合理的制度设计，推进医疗体系进一步改革，完善基本医疗保险制度，扩大覆盖面，提高保障标准，并针对各类人群发展相适宜的补充医疗保险，从而将医疗保障整体水平提上去。这样才能有充足的医疗卫生资源向一般城镇居民、农民以及广大弱势群体倾斜，缩小与公务员之间医疗保障水平的差距。在这方面，完全可以借鉴发达国家比较成熟的社会保险制度，在社会主义医疗保障的制度前提下，推进我国医疗体制进一步趋向合理化的变革。

总结

虽然笔者着重分析了公务员医疗补助制度的不公平性及其消极影响，但需要澄清的是，公务员医疗补助制度体现出的种种不公平问题只是我国目前尚不完善的医疗保障制度的一个缩影，公务员医疗补助制度本身并不是问题的罪魁祸首，也不单单是靠改革甚至取消公务员医疗补助就可以解决的。归根结底，既有社会医疗保险制度设计的影响，更有我国社会保障方面的财政投入不足、医疗保障整体水平偏低的问题，必须依靠总体性的医疗保障制度改革来实现。相信随着我国政府对民生的重视程度与投入力度不断加大，社会医疗保险制度必将不断完善，在不远的将来我国全体公民都将享有高水平的、完善的、公平的医疗保障，公务员医疗补助作为社会转型期的特殊时代产物，将随着我国社会保障制度的不断进步而逐步退出历史舞台。

（作者单位：中国青年政治学院社会工作学院）