普通外科手术后出血原因及防治

卢树乾　李徳朝　何开红

【摘要】 目的 分析普通外科手术后出血的原因，提出防治术后出血的措施。方法 对本院8例普通外科术后出血的病例做回顾性的分析。结果 7例患者经再次手术探查止血后，未再发生出血情况。结论 对于普外科术后出血的病例，可根据患者病情采取针对性的措施预防和控制，特别应重视再次手术探查止血。

【关键词】 术后止血；原因；防治

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2013.08.235 文章编号：1004-7484（2013）-08-4308-02

术后产生出血的情况有很多种，出血的位置可发生在手术的切口、空腔脏器，也有可能在体腔内。一般情况下，手术切口的位置比较浅，容易确诊，而且处理方法也较简单；但如果出血位置发生在体腔内，位置较深，不易发现，如果手术后不仔细观察，则不能及时地发现问题并采取有效的措施处理，将会直接关系到手术成功与否，影响患者的生命安全。这就要求普外科医生除了要具备娴熟的技术，还要有强烈的责任心和细致的观察力，认真严格地做好手术中每个环节的工作。

1 临床资料

1.1 一般资料 术后并发出血共8例，男5例，女3例，年龄为26-69岁，平均年龄为41岁。其中，胆囊结石胆囊炎行胆囊切除手术1例，后腹膜肿瘤切除手术1例，急性阑尾炎行阑尾切除手术3例，胃肠吻合器吻合1例，外伤性肝破裂行肝修补手术1例，外伤性脾破裂行脾切除手术1例。

1.2 出血情况 出血确诊的时间为手术后2h至24h内，出血量在1000ml至3000ml之间。

1.3 结 果 经二次手术后7例患者未再发生出血，1例死亡，死亡原因为失血过多。

2 讨 论

在普外科中，腹部手术后导致腹腔出血的现象并不少见，腹腔出血的诊断和处理方法是否正确直接影响预后。对于绝大多数病例而言，存在腹腔内出血的情况时，需要采取再次手术的方式止血。如果处理不及时，不能有效地控制出血情况，会危及患者的生命，因此必须充分重视术后出血。下面分析术后出血的原因及防治措施。

2.1 胆囊切除术后胆囊床出血 胆囊床大出血的病例一般为，慢性炎症比较严重、胆囊急的患者，其局部组织粘连非常严重，解剖的层次不清晰。手术时，如果强行分离，或牵拉胆囊力度过大，胆囊床剥离过深，会引起肝组织切割，导致深处静脉破裂而出血[1]。防治措施：①手术时，要充分暴露术野，不可用力牵拉胆囊，以免撕脱；②如遇广泛渗血的情况，可用电凝法，止血效果较好，如果创面太大，可在其上喷洒有加固功能的生物蛋白胶，防止创面渗血。对于肝中静脉及其属支出血的情况，如果直接采用电凝法，则效果较差，可先用热盐水纱布条进行压迫止血，再使用电凝法[2]。本组1例胆囊静脉出血，采用电凝法成功止血。

后腹膜肿瘤切除术后创面较大，亦可采用电凝法处理。本组1例后腹膜肿瘤切除术后6小时血压明显降低，并伴有腹胀，手术切口有血渗出，探查发现是创面渗血，后使用电凝法配以生物蛋白胶加固，控制了出血。

2.2 阑尾切除手术后腹腔内出血 出血原因主要是因为阑尾系膜处脂肪多，较为肥厚，当出现阑尾坏疽或化脓时，会使局部组织炎性水肿严重，组织脆弱，手术后，水肿减轻，导致结扎线松脱。防治措施：①阑尾系膜处的结扎要牢固确切，可采取双重结扎的方式，也可结扎与缝扎结合；②如果遇到患者阑尾系膜肥厚的情况，要分束结扎，切记将其大块结扎[3]；③为避免再次牵拉导致松脱，应及时剪除系膜处的结扎线。如果有出血情况的表征，要立即对其输血补液，行再次手术止血。本组3例在阑尾切除手术后，阑尾动脉发生出血现象，对其行再次手术，2例患者抢救成功，1例因出血过多而死亡。

2.3 胃十二指肠吻合口出血 出血原因：吻合时钉子闭合不牢靠。防治措施：用吻合器吻合胃肠后，应仔细地查看吻合口，不能有松动或者缺损的现象，吻合器钉闭合要牢固；发现有异常情况，应及时采取措施加固不久；将吻合器旋闭时，用力要适当，防止用力过度损伤组织致出血。本组1例胃十二指肠吻合器吻合，手术后发现胃管里大量出血，经再次剖腹探查，出血原因为吻合器钉闭合不牢。

2.4 外伤性肝脾破裂术后出血 出血原因：①手术中止血不够彻底；②关腹时血压较低，遗漏的凝血块或血栓不见出血，但关腹后血压上升，凝血块及小血管栓塞脱落导致出血；③缝扎不牢固，血压升高，胃肠胀气，结扎线松动、脱落，从而发生出血。防治措施：要重视关腹前的检查，关腹前在暴露、照明满意的情况下，按照顺序全面仔细地检查手术创面的止血是否彻底，是否有出血点；患者血压较低时不应急于关闭腹腔，应在血压升至稳定时观察是否有出血现象。本组1例外伤性脾破裂行脾切除术，手术后24小时发现血压降低，经再次进腹探查，原因是胃肠胀气导致结扎线松脱出血。

2.4.1 为了防止术野渗血，如果不是非常紧急的抢救手术，手术前应将血小板、红细胞、凝血功能调至基本的正常值后再实施手术。

2.4.2 对于深部的血管如胃短动脉等，必须在直视下的情况下止血。切不可为了达到小切口的目的，而使术野显露不清楚、结扎时不牢固或漏扎细小血管。

2.4.3 有如下几种情况时要在术野内放置引流管：①水肿严重、组织变脆而易出血的情况；②机体凝血功能差、疑有内出血的情况；③创面粘连较多的情况。如果血凝块或小血栓堵塞了引流管，会表现出没有出血的假象，因此，要确保引流管的通畅[4]。

2.4.4 手术后要密切观察患者的情况，及时发现出血情况并处理控制是成功抢救病人的保证。如果手术后患者精神极差，血压一直处于较低的状态，且伴有明显的腹胀，疑似有出血的表征时，应及时给病人检查血常规，做腹腔穿刺术，切不可掉以轻心，或对手术抱有过分自信，致使患者因失血过多而贻误了最后的抢救时间。在早期发现有内出血时，应采取以下措施：①挤压引流管，使其通畅；②发现有轻度失血性休克的迹象时，要及时进行腹穿术。如遇到出血量较大，已经有明显休克现象的病人，不仅要处理休克，还要进腹探查止血。果断地进腹探查，可以发现不容易自止的活动性出血，如果不及时控制出血，会造成严重的后果。

总之，加强对术后出血原因的认识，积极进行防治出血措施的探讨和研究，才能提高外科手术成功率，保证患者的生命安全。

参考文献

[1] 徐建伟.腹腔镜胆囊切除术中出血的原因分析与处理[J].河南外科学杂志，2010，8（02）：15.

[2] 李瑾瑜，崔红，王永波.腹腔镜胆囊切除术术中、术后出血及预防[J].中国卫生产业，2012，5（17）：45-46.

[3] 凤利锋，李斌，李占盈.阑尾切除术中阑尾动脉出血的预防及处理[J].临床医药实践，2010，2（10）：59.

[4] 赵永福，吕以东，吴阳，等.腹部手术后腹腔出血再次手术12例分析[J].郑州大学学报，2011，9（01）：57.