骨盆骨折的早期观察与护理

崔凤荣　邹维华

【中图分类号】R47【文献标识码】A【文章编号】1004-4949（2013）08-124-02

骨盆骨折是创伤外科的常见病，大多数是受到直接强大暴力或挤压所致，常伴有严重并发症，并发症的不良后果常较骨折本身更为严重。因此早期准确地判断病情，积极配合抢救及精心地护理，严密的观察病情变化，及时发现问题，是避免或减轻骨盆骨折不良后果的关键。

1临床资料

我科2008-2010年共收治26位骨盆骨折病人，男19例，女7例，年龄17-60岁，并发失血性休克4例，尿道损伤5例，膀胱破裂1例，盆壁腹膜外血肿13例，直肠会阴严重损伤1例，神经损伤2例。

2并发症的早期观察及护理

2.1创伤性失血性休克

骨盆骨折后大出血是最危急、后果最严重的早期并发症，是造成患者死亡的主要原因，骨盆骨折出血的来源主要包括（1）骨折断端出血，骨盆属于松质骨，储血量大，骨折后，断端出血较多。（2）邻近有动静脉丛，加之盆腔静脉大多无静脉瓣阻挡返流，骨折后可引起广泛出血，出血常在1000ml以上。（3）邻近盆壁的肌肉及盆腔脏器骨折移位可撕裂、刺伤这些结构，并造成严重出血，因而失血性休克发生率高。对于闭合性骨折，要特别注意观察全身情况、失血程度和局部血肿，骨折出血可表现为：下腹壁、腹股沟、阴囊（阴唇）甚至大腿内侧可出现广泛的皮下淤血或血肿，严重者出现腹膜后血肿。本组发生创伤性休克4例，入院时患者面色苍白、烦躁、脉搏细弱，脉率120-140次/分、呼吸浅快26-32次/分，血压70-80/50-60mmHg四肢湿冷。

护理措施：严密观察生命体征变化，给予心电监护，每0.5-1h测量1次生命体征，必要时每15min测量一次，及时给予抗休克治疗，给予高流量吸氧，注意末梢循环，给予保暖提高室温或用棉被和毛毯，忌用暖水袋，以免增加微循环耗氧。建立 2条以上的静脉通道，快速输液、输血，早期输液速度可达2000ml-3000ml/h在短期内补足血容量^[1]，伤后24h内或骨折复位前使血压维持在正常值的下限^[2]，及时纠正休克，如怀疑髂血管有损伤，则输液通道不宜在下肢，以免液体不能进入有效循环。

2.2盆壁腹膜外血肿

骨盆骨折没损伤腹膜，出血部位位于腹膜外、来源于骨折断端及损伤的血管，可引起盆壁腹膜外巨大血肿，出血量大可导致失血性休克，若血肿位于腰骶部，压迫交感神经导致其功能障碍，可出现肠蠕动减弱或麻痹性肠梗阻，患者出现腹胀、腹痛、停止排便排气。

护理措施：观察有无腹胀、呕吐、停止排便排气、肠鸣音减弱，如出现相应症状体征则应与腹内脏器损伤相鉴别，早期作出相应处理。如：禁饮食、胃肠减压、肛管排气等。

2.3膀胱、尿道损伤

尿道损伤是骨盆骨折的常见并发症，好发于男性多由于耻骨支骨折所致，少数情况下，骨盆骨折断端可直接刺伤后尿道，女性多见，尿道断裂的主要表现为：（1）排尿困难及尿潴留。（2）尿道外口溢血或残留血迹，是尿道损伤的重要体征之一。（3）会阴及下腹部胀痛。（4）导尿失败，导尿管不能插入膀胱，无尿液流出或仅见少量鲜血。

膀胱破裂可由于直接暴力损伤或者是骨折段端直接刺伤膀胱，临床主要表现为下腹部膀胱区疼痛，局部肿胀压痛、肌紧张，有肠道蠕动减弱等腹膜刺激征，不能触及充盈的膀胱，导尿只有少量血尿。

护理措施：首先注意伤后能否自行排尿或排尿有无困难，不能自行排尿者，给予留置导尿，应选择细软尿管，动作应轻柔，禁止反复插导尿管，以免加重尿道的损伤。导尿失败及有腹膜刺激征者，要尽早通知医生，并做好术前准备。

2.4直肠肛门及生殖器官损伤

直肠损伤多由于骶骨骨折断端直接或因明显移位的骶骨、坐骨骨折撕裂直肠。

骨盆骨折者发现肛门出血为合并直肠损伤的主要体征之一，此外，患者可伴有下腹部疼痛或里急后重感，指肛检查发现直肠出血，腹膜内直肠损伤，早期可出现腹膜刺激征，患者主诉下腹部疼痛，并伴有明显的腹膜刺激征。

护理措施：密切观察腹部及肛门局部情况，发现异常及时配合医生做好相应处理：禁食、静脉输液，预防性应用抗生素（防止弥漫性腹膜炎和直肠周围厌氧菌感染）。并作好急症手术准备，对于腹部造瘘者，保持造瘘口周围皮肤烦躁，每天换敷料，经常观察造瘘口周围皮肤和组织有无感染征象，注意体温变化，高营养饮食。术后应及时指导训练排便习惯、饮食的调节，造瘘袋的使用等，保留肛门者，手术一周后，开始肛门括约肌功能锻炼，为后期造瘘还纳后的肛肠功能恢复做准备。

2.5神经损伤

损伤的原因多由神经走行部位的骨折脱位所致，可表现为牵拉、挫伤、撕裂、血肿机化、骨痂压迫等。

临床上，骨盆骨折常合并不完全性神经损伤，主要表现为某一神经分布区域的感觉、运动障碍。累及坐骨大切迹的骨折常合并坐骨神经损伤。闭孔神经损伤可表现为股内收肌群麻痹及大腿内侧不规则痛觉减退。骶骨骨折所致的骶神经损伤，可表现为膀胱功能障碍、阳痿等。

护理：手术后积极配合针灸及高压氧治疗；注重早期功能锻炼，及早鼓励并指导病人做抗阻力肌肉锻炼，足背伸功能锻炼及髋关节被动活动治疗，预防肌肉萎缩，避免和减轻后遗症；注意保护坐骨神经，避免过度牵拉，术后保持侧屈膝60度及髋关节后伸位，可减轻坐骨神经张力，降低神经损伤。

参考文献

[1]徐向红，施卓娅.创伤性骨盆合并失血性休克的急救护理[J].中国骨伤，2003 16（6）：362.

[2]于云聚，史彩芳，付京尧.创伤失血性休克的控制性液体复苏[J].中国煤炭工业医学杂志，2008，11（11）：1809-1810.