晚期股骨头坏死的手术方法及体会

王璐　王大水

【摘要】 目的 分析研究ARCO分期为IV期的髋关节挛缩畸形严重，髋臼处有严重缺损的难治性股骨头坏死的手术策略及方法。方法 1999年9月至2010年3月应用LINK人工髋关节治疗230例晚期股骨头坏死患者。结果 全组随访2-10年，平均5.6年；全组患髋功能Harris评分：术前（40.0±5.6）分，末次随访（95.5±3.6）分；术后优良率92%（18/21）。结论 手术中充分松解关节囊部分及周围组织，髋臼缺损处充分植骨明显改善晚期股骨头坏死患者的术后关节活动范围及关节使用寿命，远期疗效有待进一步随访。

【关键词】 髋关节屈曲挛缩；髋臼缺损；晚期股骨头坏死；有效松解；责任缺损处植骨

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2013.08.154 文章编号：1004-7484（2013）-08-4245-02

晚期股骨头坏死（ARCO分期为IV期是临床较常见的一种可以高致残的疾病，姑息性保髋术已不适用。目前大部分行全髋置换手术。因病人病史较长，很多伴有髋关节严重挛缩畸形，髋臼处有明显缺损。当前大多医院是术前牵引，手术中离断挛缩内收肌，选择股骨颈较短的假体，髋臼处填充骨水泥等方法。但患者术后髋关节活动范围受限，假体易松动，效果欠满意。我们选取1999年9月至2010年3月治疗231例晚期严重的股骨头坏死患者，由我科完成、资料完整的晚期股骨头坏死病例，全组应用LINK人工髋关节行全髋关节置换术，平均随访5.6年疗效满意，报道如下。

1 资料与办法

1.1 对象 本组230髋，男80例（130髋），女75例（100髋），年龄42-78岁，平均62.6岁，酒精性坏死47例，激素性坏死20例，创伤导致股骨头坏死6例，银屑病导致的股骨头坏死4例，痛风性关节炎导致坏死3例，术后病理为类风湿性关节炎80例，病理结果为骨性关节炎70例。全组病例均符合1986年日本联合情报中心股骨头坏死诊断标准[1]；坏死分期采用1992国际骨循环研究会分期系统[2]。全组采用LINK骨水泥型全髋。

1.2 住院流程 全组患者入院常规检查下肢彩超，D-dimmer，心、肺、肝、肾功能，检查电解质、血糖、凝血功能，合并糖尿病患者控制血糖<12mmol/L；高血压患者控制血压：收缩压<160mmHg；呼吸道感染、泌尿系感染应予控制；术前按照标准股骨和髋臼模版测量所需假体型号。手术入路全组采用后外侧切口，术后4小时-术后35天抗凝治疗（如果病人可以口服尽量使用利伐沙班），鼓励病人行患肢功能锻炼，并辅以踝泵及气压治疗。术后24-72小时或24h引流量小于60ml拔引流管，引流管带部分引流液送检验科行一般细菌培养加药敏实验。术后6-10天在辅助工具或陪护帮助下，下床行走。术后2周左右拆线。

1.3 手术方法

1.3.1 严重挛缩的关节囊处理 常规标志并切断梨状肌后，纵行切开关节囊（严重挛缩的病例需切除10-2点处的关节囊及增厚增生的臼唇），轻柔脱出股骨头，圆韧带动脉止血，根据模板保留适长股骨颈截除股骨头，根据屈曲挛缩情况，选择性切除横韧带处关节囊：我们经验180例切除臼顶及前后壁处关节囊即可，但有28例挛缩较重，除上述操作外应行横韧带处关节囊松解，但应注意避免横韧带下操作，所以我们会将髋臼拉钩（钝头）插入已松解分离的横韧带处，或用手术钳提起横韧带处关节囊，直视下操作，另有20例因假臼增生较多，周围组织无法区分明确，故去除部分关节囊的同时，咬骨钳清理部分增生假臼。然后在髋臼适当位置钻入斯氏针，预弯后可充分显露髋臼，此时髋臼周围组织已完全松解，部分病例会残留有外展受限，可以手术后离断内收肌。

1.3.2 严重缺损的对策 ①导向器保持约45°髋臼角、15°前倾角修整打磨髋臼，因髋臼磨损较重，无法按常规修整打磨至软骨下骨使髋臼呈点状出血。230例病人中151例病人髋臼软骨已严重磨损，髋臼的软骨下骨出现硬化（软骨缺损50%以上占102例），而且硬化的髋臼内又存在部分囊性变区，空洞区，我们在修整完髋臼后，会用小刮匙将囊性空洞区刮除，用适当大小的松质骨植骨（松质骨可利用股骨头内，大粗隆内侧，或同种异体骨）。并将松质骨打实，在硬化髋臼处用特制钻孔器打孔（勿打穿髋臼），再按常规安装骨水泥假体。其中45例患者假臼形成明显，髋臼较大，但臼顶及臼底主要为容积性缺损，60岁以上的病人可能会伴有后壁及前壁的结构性缺损，部分病人会有混合性缺损，对此我们采用臼底，臼壁打压植骨，放置钛杯，臼缘臼唇使用大块同种异体骨螺钉临时固定，再根据臼壁情况决定是否放置钛杯（通过特制打孔器打孔后明确臼壁厚度，3mm以下使用钛杯），再按常规安装骨水泥假体。②230例病人中65例患者股骨头已大部分消失仅残留有极少变形股骨头甚至仅留有变形的股骨颈与严重缺损的髋臼接触，适当截取股骨颈，保留至少1.5cm，如果无法保留此长度，术前向病人交待假体塌陷几率较大，术中使用骨水泥做出股骨距。股骨上段扩髓，应用第三代骨水泥技术安放固定股骨假体，选择相匹配的人工股骨头假体，前曲、后伸、内收、外展患髋无脱位，结束手术。

2 结 果

全组随访2-10年，平均5.6年。髋关节功能评分按Harris评分标准评估，具体包括疼痛、功能、关节活动度、畸形4方面。优为≥90分，良为80-89分，可为70-79分，差为<70分。全组患髋功能Harris评分：术前（41.0±5.6）分，末次随访（96.5±3.6）分；术后优良率92%（18/21）。其中，优185例、占80%，良37例、占16%，可8例、占4%。

术后并发症：3例发生下肢深静脉血栓（DVT），溶栓治愈，全组无肺栓塞并发症。2例伤口发生脂肪液化浅表感染，局部换药清除坏死组织，Ⅱ期缝合治愈。1例出现坐骨神经牵拉伤，理疗营养神经治愈。无一例脱位。2例术后4年随访，CR片显示股骨假体柄及髋臼有松动，尤其股骨柄周围伴有骨密度减低，考虑颗粒病，给以返修。

3 讨 论

股骨头坏死是一种常见性疾病，一旦发生股骨头塌陷，保守的治疗方法很难获得满意疗效。人工股骨头置换术简单、技术水平要求不高、创伤较小，但出现后期疼痛，髋臼磨损，假体下沉翻修率较高；目前大多数医院使用全髋置换术。在这里，我们归纳自己的一些严重病例，甚至有的病人仅有股骨颈与髋臼接触，髋臼缺损严重。我们采用术前评估，与病人有效沟通，术中松解甚至切除部分关节囊，髋臼缺损处打压或大块植骨，必要时放置钛杯的处理方案，明显改善晚期股骨头坏死患者的术后关节活动范围及关节使用寿命，远期疗效有待进一步随访。Goldber[3]总结130例（145髋）难治性股骨头坏死，实施骨水泥人工全髋关节术的患者，经过平均8.6年的随访，股骨柄假体松动率为1.6%，髋臼松动率为4%，临床疗效满意，但多建议术前牵引。Kim对65例、平均年龄57.3岁、双侧难治性股骨头坏死患者使用骨水泥型股骨柄假体，通过平均8.2年的随访，Kim认为严重股骨头坏死患者术后优良率较低（48%）。与我们术后92%的优良率有明显差距。

本组3例发生下肢深静脉血栓（DVT），DVT发生有3种原因：静脉滞流、静脉壁损伤、血液高凝状态。临床表现：患肢明显肿胀，腓肠肌区、踝区、足背压痛，踝关节被动背伸时小腿后侧疼痛。分析原因：术中损伤静脉壁、内膜受机械性损伤；手术后因患侧较手术前有延长，髋部及大腿内后侧疼痛明显，病人因疼痛不能配合有效功能锻炼，致静脉滞流。有些病人年纪较大，血液处于高凝状态，既往有糖尿病高血脂等因素有关。对此我们给以术后气压治疗，皮下注射低分子肝素钙等方法。目前使用利伐沙班口服，一般如果病人能接受使用35天，未见有DVT发生。

2例伤口发生脂肪液化浅表感染，局部换药清除坏死组织，Ⅱ期缝合治愈。分析原因有病人肥胖，皮下脂肪多，术中拉钩压迫，术后蛋白低等原因。我们采用在关闭切口之前，用组织剪将切口两侧受压的脂肪去掉少许，见有新鲜血液流出为止，再关闭切口。1例出现坐骨神经牵拉伤，分析原因为术中过度牵拉压迫坐骨神经，髋臼拉钩直接挫伤坐骨神经，手术后患肢有较长延长（大于3-4cm）有关，给以髋部屈曲，膝部屈曲垫高，营养周围神经等处理，症状消失。临床表现：下肢麻木，感放射痛，咳嗽时加剧。人工全髋关节置换术中神经损伤的发生率0.7%-3.5%，坐骨神经、股神经、闭孔神经、腓总神经均可能发生。2例术后4年随访，CR片显示股骨假体柄及髋臼有松动，尤其股骨柄周围伴有骨密度减低，考虑颗粒病，给以返修。Goodman提出微动理论和微粒理论，阐述了假体无细菌性松动机制：由于假体微动产生磨损微粒，不同微粒激活界膜组织，产生各种局部因子，激活破骨细胞，使骨溶解，从而造成假体无细菌性松动。

总之，切除部分责任关节囊，髋臼缺损处有效植骨明显改善晚期股骨头坏死患者的术后关节活动范围及关节使用寿命，远期疗效有待进一步随访。全组随访2-10年，平均5.6年。髋关节功能评分按Harris评分标准评估，具体包括疼痛、功能、关节活动度、畸形4方面。优为≥90分，良为80-89分，可为70-79分，差为<70分。全组患髋功能Harris评分：术前（41.0±5.6）分，末次随访（96.5±3.6）分；术后优良率92%（18/21）。其中，优185例、占80%，良37例、占16%，可8例、占4%。

参考文献

[1] Sugeno N，Kubo T，Takaoka K，et al.Diagnostic criteria for non-traunatic osteonecrosis of the femoral head[J].J Bone Joint surg，1998，81B：590.

[2] Bemard N.stulberg MD.Editoroal comment[J].Clin Orthop，1997，334：2.

[3] 邱贵兴，戴克戎.骨科术学[M].3版.北京：人民卫生出版社，2005：691-699.