医保并轨初起步

田鹏 左林 胡朦

3月18日，国务院总理李克强主持召开新一届国务院第一次常务会议，提出“整合城镇职工基本医疗保险（下称城镇职工医保）、城镇居民基本医疗保险（下称城镇居民医保）、新型农村合作医疗的职责”。

此前3月10日，时任国务委员兼国务院秘书长马凯在全国“两会”上作《关于国务院机构改革和职能转变方案的说明》中，也有对三大医保“由一个部门承担”的表述。

据《财经》记者了解，新农合未来划入人社部管理已没有悬念。

然而，主管职责归于一个部门只是开始，未来新农合与城镇医保制度并轨、乃至真正实现医保城乡统筹是大势所趋。但长达十年的部门分治以及当下三大医保制度分立之下，如何实现医保并轨，其间仍有诸多难题待解。

部门分治之弊

堪称世界最大医疗保障体系的新农合，起步于十年前。

2002年10月发布的《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》提出，逐步建立以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度。次年1月，国务院转发卫生部、财政部、农业部的《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》，进一步确立了农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资的原则。

当时，每年的人均筹资标准只有30元，中央财政、地方财政和参保农民个人各负担10元，财政投入占三分之二。

由于筹资水平低，保障负担重，人社部拒绝承担新农合的管理职责，卫生部同样不愿承担，两部门之间部长级协商也没有结果，最终中央高层拍板，决定由卫生部管理。

新农合的首批试点得以在2003年7月启动。正如其名称中并无“保险”二字所显示，新农合的制度属性与城镇职工医保明显不同，并未采用国际通用的社会保障模式，资金来源主要是财政投入，福利色彩浓重。

试点四年后，新农合从2007年起转为全面推进，一年之间全国参保农民就增加了3.16亿人。至2008年时，参保农民人数已经超过了8亿人，完成“全覆盖”。至此，新农合作为农民基本医疗保障的制度地位得以确立。

与此相应，新农合筹资水平也不断增长，实际人均筹资水平在2008年升至96元，增幅近63%，远高于此前数年的增速，筹资总规模达约784.6亿元。

在2009年新一轮医改开始后，新农合的筹资幅度急剧增加，至2012年，实际人均筹资水平已经达到约300元，筹资规模超过2400亿元，其中超过八成来自财政投入。

2013年，人均筹资水平将增至340元，筹资超过2700亿元，约占三大医保基金筹资额的三分之一。其籌资水平与城镇居民医保持平。

城镇居民医保的制度设置与新农合近似，但由人社部门管辖，在2007年开始试点，至2011年底，超过2.2亿人参保，当年筹资规模为594亿元，人均筹资水平略高于同年新农合水平。

伴随着覆盖面的不断扩大，原有的新农合管理体制越来越多地受到诟病。

由于分属两个部门管理，新农合和城镇居民医保在大多数地方并行：两套经办机构、两套人马、两套信息系统。而两个经办机构的信息系统互不兼容，不但存在重复建设情况，更导致大量重复参保。统计显示，城镇居民和新农合的重复参保约占总人口的10%，这无疑造成财政资金浪费。

这种情况对医保制度本身亦造成损害，导致风险不能在更大范围内分担，加剧医保基金财务危机的可能。

此外，新医改三年多以来，公立医院改革几无进展，基层医疗机构甚至出现“再行政化”趋势。卫生部门“一手托两家”（既管医院，又管医保）亦饱受质疑，这种安排使得博弈机制无法发挥效力。

统筹层次将上移

新农合制度初创之时，便明确其县级统筹的组织管理形式，这主要是由于筹资大部分来自地方财政。

原卫生部新型农村合作医疗研究中心（下称新农合研究中心）提供的数据显示：在新农合的筹资中，中央财政投入所占比例逐年提高，2011年达到37.70%；地方财政投入所占比例大致稳定，2011年为46.68%；农民个人缴费比例最小，且呈下降趋势，2011年为14.73%。

与此相对应，新农合的管理机构分层级设立，卫生部设有农村卫生管理司合作医疗处；各省卫生厅的新农合管理机构并不一致，多数归在农村卫生管理处或合作医疗管理办公室，只有个别省份设有独立的合作医疗处；在地市一级，则并无专门机构，由卫生部门人员兼任。

县级经办人员是新农合机构的主体，人数大约是参保农民的两万分之一，而且绝大多数并无专门编制。至2010年底，全国新农合经办机构共有工作人员约5.23万人，人均管理1.56万名参保人员。这意味着，人社部门如接管新农合，现有县级经办机构人、事的安排最为紧迫。

据《财经》记者了解，人社部倾向于提高统筹层次，利用信息化技术和整合的“社区平台”将经办能力延伸至基层。按其设想，未来新农合的统筹层次要与城镇医保的统筹层次匹配，而目前城镇医保的统筹层次大部分已是地市一级。

一位人社部官员表示：“同样的功能模块没有必要一层层向下设置。”在市级统筹的格局下，区县一级的经办功能将淡化；基层的各项公共服务“末梢”则整合在一体化的“社区平台”上。

对于统筹层次提高之后，医保基金支出扩大的副作用，人社部门倾向通过分级管理，利用报销梯度和转诊制度来控制就医行为的向上流动；用基金调剂来解决城乡和区域之间不平衡。

在医保专家看来，统筹层次的提高能够提高医保基金的抗风险能力，而医保政策和经办机构的统一则能提高效率，减少行政资源浪费。