沈丕安教授诊治类风湿关节炎经验

姚重华　沈丕安

【摘 要】 文章从类风湿关节炎辨治要点、卫气留滞致痹、不同类型的诊治特点、用药原则、常见兼证的治疗、微观辨证用药等方面对沈丕安教授诊治类风湿关节炎的经验做了总结介绍。

【关键词】 关节炎，类风湿；中医药治疗；沈丕安；经验

沈丕安教授是上海市名老中医，从医50余年，对风湿病诊治有着丰富的经验。类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）作为常见的风湿病，沈丕安教授对其诊治有其独到的见解和方法，临床疗效颇佳。笔者有幸成为沈丕安名老中医学术经验传承人之一。兹将临床随师诊治RA之经验加以归纳整理，介绍于下。

1 RA的辨治要点

沈丕安教授认为，《素问·痹论》篇中提出RA的病因病机由风寒湿三气所致是正确的，但并不局限于三气，热邪也是很重要的致痹因素。瘀血和痰饮是病理性的，加重了病情。风寒湿热为外邪，痰瘀为内邪，六邪均可化为毒邪，成为七邪。七邪为外邪实邪，而其本为虚证，肾阴不足，久则真阴衰弱，精血亏损，筋骨损伤。因此，RA的病机为“风寒湿热痰瘀毒+肾虚”，即“7+1”发病机制[1-2]。

沈丕安教授根据RA“7+1”发病机制，提出治疗RA应以祛邪为主，包括祛风化湿、清热解毒、温寒化饮、化瘀通络，并结合养阴益肾。由此拟定了治疗该病的有效方剂—羌活地黄汤[3-5]。药物组成：羌活、生地黄、黄芩、苦参、金雀根、制川乌、白附子、姜黄、白芥子。方中羌活解表寒，祛风湿，利关节，生地黄补肾滋阴、清热生津；黄芩清热燥湿。解毒，苦参清热燥湿，金雀根补气活血止痛，制川乌祛风除湿、温经止痛，白附子燥湿化痰、祛风止痉、解毒散结止痛，姜黄破血行气，通经止痛，白芥子温肺豁痰利气、散结通络止痛。诸药合用，补虚泻实，标本兼顾，共奏养阴祛邪、化瘀解毒之效。

2 卫气留滞而致痹的观点[6-7]

沈丕安教授认为，RA的发病为卫气留滞、卫气内伐所致。《内经》提出风湿痹病的发生，并非卫气虚弱，而是卫气稽留，卫气实滞，脉道不通，从而发病致痹。《灵枢·口问》曰：“脉道不通，阴阳相逆，卫气稽留，经脉空虚，血气不次，乃失其常。”《内经》尚有“卫气内伐”的观点（《灵枢·营卫生会》）卫气内伐的意思就是卫气能在体内戕伐自身而致病。至今，这种观点对于风湿病的治疗仍有指导意义。

沈丕安教授认为，RA的辨证主要是实证，而不是虚证，治疗不是增强卫气功能，不宜使用玉屏风散、补中益气汤等增强卫气的方剂来防治。临床观察长期服用人参或重用黄芪都能促使RA肿痛病情加重，后又观察到黄芪能促使抗CCP抗体滴度上升。这也证实了《临证指南医案·痹》提出的“人参及温补之药者”“恐有留邪之患”的观点。因此，对RA的治疗，沈丕安教授很少使用人参、黄芪等补气益气类药物。

沈丕安教授根据RA“卫气留滞、卫气内伐”的致病理论，以及“7+1”的发病机制，提出治疗该病应以祛除外邪、疏通经脉为主，包括祛风化湿、清热解毒、温寒化饮、化瘀通络，并结合养阴益肾。经过多年临床实践，筛选出治疗RA的有效中药，如祛风者，首选羌活；祛寒者，选用制川乌、片姜黄、桂枝；祛湿毒者，用苦参；清热者，选忍冬藤、黄芩、黄连、生石膏；祛痰者，首选葶苈子、白芥子；化瘀者，用莪术、牡丹皮、赤芍；补肾者，用生地黄、熟地黄、鹿角片等。

3 不同类型的诊治特点

由于RA病程迁延，病势缠绵，临床表现复杂多变，沈丕安教授对不同类型的RA均有较深的临床体会，临床诊治有鲜明的特点。按病程分，早中期以关节肿胀疼痛为主，常伴发热，无关节畸形，很少累及内脏损害，治疗以羌活地黄汤为基础祛邪为主；晚期以关节肿胀为主，疼痛较轻，少见发热，常见关节畸形，可累及内脏（肺、心、肾），中医证候常有肾虚表现，治疗以羌活地黄汤为基础兼顾补肾壮骨。按病情属性分，急性期以四肢关节肿痛为主，少有虚损证候，如乏力、消瘦、关节筋骨破坏等，临床表现与奇经八脉更为密切，治疗上不需要考虑内脏之虚损，将七邪消除后，疾病逐渐控制而缓解；慢性期关节肿痛反复发作，关节畸形，肌肉萎缩，久病成虚，累及阴阳气血，脏腑虚损，以肾虚骨损为重。治疗以补肾壮骨为主，同时兼顾温阳祛寒与养阴清热，常用补肾壮骨药有生地黄、熟地黄、川续断、杜仲、骨碎补、接骨木、淫羊藿、肉苁蓉、炙龟甲、鹿角片等。按年龄分，幼儿RA发病时间短，关节肿痛反复发作，常伴发热，实验室检查如RF、抗CCP抗体均阴性，治疗上既要温阳祛寒，又要养阴清热；因常伴发热，需加用清热解毒泻火之品，如金银花、生石膏、青蒿、黄芩等，并加用鸡内金、香橼皮、藿香、白豆蔻等消食和胃之品；老年RA关节肿痛反复发作，关节畸形，肌肉萎缩，以肾虚骨损为重，虚瘀为主，治疗上既要温阳祛寒，又要养阴清热，阴阳寒热，内外虚实同治。

4 RA用药原则

沈丕安教授认为，RA具有免疫紊乱、变态反应、炎性肿痛及血管炎性病变的特点，因此临床所用中药需同时具备免疫调节、抗变态反应、抗炎解痛及抗血管炎的作用。根据这一思路，结合多年临床经验，沈丕安教授筛选出一系列有效中药，如具备免疫调节作用的中药有金雀根、虎杖根、五加皮、徐长卿、苦参等；抗变态反应的中药有忍冬藤、黄芩、黄连、制乌头、白附子、细辛、当归、姜黄等；抗炎解痛的中药有羌活、制川乌、白附子、姜黄等；抗血管炎的中药有生地黄、郁金、牡丹皮、莪术、川芎等。此外，沈丕安教授还精选出具有抑制血管通透性的中草药，如葶苈子、白芥子、桂枝、桑白皮等。

羌活地黄汤就是根据RA“风寒湿热痰瘀毒+肾虚”，即“7+1”发病机制，结合上述用药思路，参考治疗外感风寒湿邪之九味羌活汤，治疗历节病的乌头汤，以及治疗狐惑病的苦参汤等，创制而成新的方剂。由于生地黄滑肠易泻，部分患者应减少用量，或加用生、熟地黄等量同用，或加用炮姜炭、芡实；对于膝关节滑囊积液较多的患者，加用葶苈子、桂枝、莪术；由于羌活地黄汤太苦，长期服用容易损伤脾胃，因此常加用中成药藿香正气胶囊、左金丸等，或者在汤剂中加入陈皮、佛手、白豆蔻、甘草、大枣等，保护脾胃，改善口味，以使患者能够坚持长期服用中药。

5 RA常见兼证的治疗

RA常并发多种症状，消除兼证，患者治愈疾病的信心也就增强了，因此对兼证的治疗亦显得颇为重要。对于RA临床兼证的治疗，沈丕安教授也有独到的经验。发热者，加用水牛角30 g、金银花30 g、青蒿30 g；咳嗽咯痰者，加用炙麻黄12 g、苦杏仁12 g、紫菀30 g、浙贝母12 g；胃脘疼痛者，加用黄连9 g、吴茱萸3 g、陈皮6 g、佛手6 g、白豆蔻3 g；纳差者，加用鸡内金9 g、麦芽12 g；寐差者，加用夜交藤30 g、石菖蒲12 g、酸枣仁30 g；口腔溃疡者，加用土茯苓30 g、黄连9 g、蒲黄12 g；

头晕者，加用天麻9 g、钩藤12 g、葛根30 g；头痛者，加用白蒺藜30 g、蔓荆子12 g；咽痛者，加用玄参12 g、射干9 g；眼蒙者，加用青葙子30 g、密蒙花12 g、秦皮30 g；腰痛者，加用杜仲12 g、川续断12 g；上肢酸痛者，加用桂枝9 g、桑枝30 g；下肢酸痛者，加用独活12 g、川牛膝30 g；胁肋疼痛者，加用郁金12 g、柴胡12 g；口干者，加用生地黄30 g、乌梅12 g、芦根30 g；大便干者，加用生大黄9 g、虎杖30 g；腹泻者，加用石榴皮12 g、芡实12 g；胸闷心慌者，加用鬼箭羽30 g、石菖蒲12 g；脱发者，加用制首乌30 g、墨旱莲30 g；皮疹瘙痒者，加用白鲜皮30 g、地肤子30 g、苦参30 g。

6 微观辨证用药

沈丕安教授根据多年的临床经验，总结出不少微观辨“症”的用药经验，疗效显著。肺间质改变者，加用莪术30 g、牡丹皮12 g、赤芍30 g；心包积液、胸水者，加用葶苈子30 g、白芥子12 g、桑白皮30 g；腹水、下肢浮肿者，加用玉米须30 g、冬瓜皮30 g、车前草30 g；转氨酶升高者，加用垂盆草30 g、鸡骨草30 g、连翘30 g；骨髓抑制（白细胞、血小板减少）者，加用熟地黄15 g、鹿角片9 g、山茱萸30 g；尿蛋白升高者，加用山豆根18 g、接骨木30 g、金雀根30 g、制南星30 g、制半夏12 g。

7 小 结

RA作为一种慢性反复发作的疾病，中医药治疗既可控制病情，又能缓解症状，并对兼证的治疗具有显著效果。此外，中药复方的多靶点作用，对于RA多系统受损的治疗，具有可行性和可预见性。

中药是慢性的，用慢性药治疗慢性病，是相应的。中药治疗需要有一个过程，约2～3个月才能开始起效，6个月以后才能明显有效。如果同时服用西药，待中药取得明显疗效后，再将西药逐渐减量，直至停用，以后单用中药治疗。这个过程大约2～3年，甚至更长，在漫长的治疗过程中，病情还会受到各种因素的影响，容易出现反复。一种慢性终身性疾病，要观察的是远期疗效，3年、5年或更长远时间的疗效会更显著。

中医药有许多具有免疫抑制作用的药物，虽然比较弱，不及免疫抑制剂，但不良反应少，适合长期使用，日积月累，就能逐渐地取得疗效。此外，中医除了寻找消炎镇痛药以外，寻找抑制抗体，消除肿胀积液的药物，可能更为重要。

8 参考文献

[1] 沈丕安，陈朝蔚，苏晓，等.“7+1”从论治类风湿关节炎[J].上海中医药大学学报，2010，24（2）：1-3.

[2] 沈丕安.风湿病中医论治概说[J].风湿病与关节炎，2012，1（1）：4-7.

[3] 谢芳，陆庆荣，蔡金伟，等.羌活地黄汤对大鼠佐剂性关节炎软骨金属蛋白酶-1、13及基质金属蛋白酶抑制剂-1的影响[J].现代生物医学进展，2009，9（16）：3078-3080.

[4] 陈朝蔚，孙剑，李玉梅，等.沈氏羌活地黄汤治疗类风湿关节炎随机对照临床试验[J].中西医结合学报，2010，8（1）：35-39.

[5] 陈朝蔚，孙剑，李玉梅，等.羌活地黄汤含药血清对兔关节软骨细胞增殖及RANKL mRNA的影响[J].现代生物医学进展，2010，9（24）：4660-4662.

[6] 沈丕安，陈永强，陈朝蔚，等.沈丕安教授羌活地黄汤治疗类风湿关节炎[J].风湿病与关节炎，2012，1（5）：56-59.

[7] 沈丕安.中医卫气理论与免疫性风湿病[J].风湿病与关节炎，2013，2（3）：41-44.