肢体痹的源流及临床意义

2013-04-29李满意娄玉钤潘宏伟

风湿病与关节炎 2013年9期

李满意　娄玉钤　潘宏伟

【摘要】肢体痹是按肢体部位分类的风湿病，侧重于反映风湿病的肢体病位。肢体痹可以作为风湿病的二级病名，主要表现为肢体某部位的疼痛、活动不利，以肢体痹论治风湿病在临床上有着重要的意义，是对痹病传统以脏腑为中心进行辨治的有效补充，值得笔者进一步研究和发掘。

【关键词】风湿病（痹病）；肢体痹；颈肩腰腿痛；二级病名；源流；临床意义

肢体痹是按肢体部位命名的一类风湿病，一般表现为某肢体部位疼痛，如颈痹、肩痹、臂痹、手痹、腰痹、骶痹、脊痹、髋痹、膝痹、足痹、腿痹等[1]。肢体痹在临床上有着重要的意义，但文献对肢体痹理论系统论述较少。本文通过对有关肢体痹的历代文献进行整理和研究，以便能使肢体痹理论更好地应用于临床。

1 “肢体痹”病名的源流

肢体痹是按人体的肢体组织部位分类的风湿病[2]，即是指病位主要在颈、肩、臂、手、腰、骶、脊、髋、膝、足、腿等肢体部位的一类风湿病。“肢体”有广义和狭义之分，广义肢体是指“四肢和躯体”，而狭义的肢体则是指“四肢”。本文所说的肢体为广义的肢体，即包括躯体和四肢。肢体症状一般被认为是风湿病（痹病）的主要表现，因此“肢体痹”在作为病名之前，首先是作为症状而出现的，散见于其他各科的文献中，如“肢体痹困”[3]“肢体痹痛”[4-5]等。1986年王绪辉把痹证称为“肢体痹证”[6]，开始作为病名而出现。1988年应林森等[7]把肢体关节症状为主的痹证等同肢体痹，并以“痹证（肢体痹）”的形式出现，1989年王兆铭在《中西医结合治疗风湿类疾病》中正式提出“肢体痹”，其曰：“风湿类疾病在祖国医学中属于与风寒湿邪有关的痹证范畴，包括肢体痹和脏腑痹。”[8]

1993年“肢体痹”被《中国痹病大全》[9]所收录，并给予定义：“是指肢体遭受风寒湿侵袭，气滞血壅，津液涩渗，以致荣卫不和，津液不养，组织因之而发生相应的病变，出现疼痛，肿胀不仁，重着无力，挛缩等证者。”以上所说的“肢体痹”是广义的肢体痹，一般认为包括风寒湿“三痹”和皮肉筋脉骨“五痹”等以肢体关节症状为主的痹病。之后大多医家都采用这种观点[10-11]，把以肢体关节症状为主的风湿病称为肢体痹，把有内脏病变者称为脏腑痹。

2003年娄玉钤在《风湿病诊断治疗学》中首次把“按体表部位分类的风湿病”命名为“肢体痹”，并将其与“五体痹”“五脏痹”“五淫痹”等并列，放在同等重要的位置[12]。痹病按肢体部位分类由来已久，如《内经》中就有“腰痛”“足痹”等，之后文献中还有“背痛”“腰痛”“臂痛”“脚痛”等病名。到明代，王肯堂《证治准绳·诸痹门》首次按“颈项强痛、腰痛、脊痛背强、肩背痛、臂痛、身体痛”等肢体部位将痹病分类，每病再辨风、寒、湿、痰饮、气血等进行论治。这类痹病虽然没有以“某痹”或“某某痹”称之，但其病因病机与痹相同，而且表现为肢体关节疼痛、肿胀、重着、屈伸不利等一系列症状，故也属于痹病（风湿病）的范畴[13]。诚如清代王清任《医林改错》所说：“凡肩痛、臂痛、腰痛、腿痛或周身疼痛，总名曰痹证。”其后张锡纯更是把痹病归入“肢体疼痛门”进行论述。这类风湿病一般表现为肢体某部位疼痛，如臂痛、颈痛、背痛、腰痛、骶痛、膝痛、足痛、腿痛等，因为是按肢体部位分类的痹病，故可总称为肢体痹[2]。

这里所说的肢体痹是发生于四肢和躯体的痹病，多属于运动系统本身的疾病。

根据病变部位进行分类是对风湿病分类的一种传统方法，在临床工作中占有重要的位置。正如清代董西园《医级·杂病·痹》所言：“痹之为病随所着而命名。”如果把风湿病（痹病）作为一级病名来看[14]，肢体痹就是二级病名，颈痹、肩痹、臂痹、手痹、腰痹、骶痹、脊痹、髋痹、膝痹、足痹、腿痹等就是三级病名。

2 肢体痹的病因病机

在肢体痹形成和发展过程中，早期多以邪实为主，外感六淫之邪或劳损外伤，出现气滞、血瘀、痰凝等病理产物，致经络痹阻，气血不通，而致痹；日久病邪入里，涉及脏腑，肝肾亏虚，筋骨失养，此时多虚证或虚实夹杂之证。

2.1 感受外邪久居潮湿之地，或涉水冒雨，或汗出当风，或气候变化，冷热交错，或长夏之际，湿热交蒸，感受其邪，以致风寒湿热等邪侵袭人体，阻遏经脉，留于关节，致气血凝滞不通而为本病。如唐代孙思邈《备急千金要方》云：“腰背痛者，皆由……卧冷湿地当风所得也，不时速治，喜流入脚膝。”宋代王怀隐《太平圣惠方》论述：“夫腰脚冷痹者，由风寒湿三毒之气共伤于人，合而成痹也。……今肾虚受于风寒，湿气留滞于经络，故令腰脚冷痹疼痛也。”窦材《扁鹊心书》记载：“风寒湿气，合而为痹，走注疼痛，或臂腰足膝拘挛，两肘牵急，乃寒邪凑于分肉之间也。”明代戴思恭《证治要诀》曰：“若坐卧为风湿所搏，或睡后手在被外，为寒邪所袭，遂令臂痛。”李延《医学入门》指出：“大概风湿多侵乎上，肩背麻木，手腕硬痛；寒湿多侵乎下，脚腿木重；若上下俱得，身如板挟，脚如石坠。”清代沈金鳌《杂病源流犀烛》曰：“凡颈项强痛，肝肾膀胱病也，三经受风寒湿邪。”均强调外邪致痹。

2.2 正气亏虚先天禀赋不足，或久病体虚，或年老体衰，或久劳伤气，或劳欲过度，致肝肾不足，肾精亏损；或营卫失调，气血亏虚而致经脉失养，无以濡养筋骨、肌肉、关节等，不荣则痛；或时有外感风寒湿邪，气血凝滞，痹阻不通而致痹。如《灵枢·五变》说：“粗理而肉不坚者，善病痹。”《灵枢·阴阳二十五人》云：“……血气皆少，善痿厥足痹。”强调禀赋不足易致痹。《素问·宣明五气》云：“久坐伤肉，久立伤骨，久行伤筋。”《证治要诀》曰：“外有血虚一证，血不荣筋，或致臂痛。”明代王肯堂《证治准绳》曰：“由肾虚不能生肝，肝虚无以养筋，故机关不利而痛。”张介宾《景岳全书》曰：“腰痛之虚证十居八九。”清代张璐《张氏医通》曰：“膝痛无有不因肝肾虚者，虚则风寒湿气袭之。”吴澄《不居集·诸痛》曰：“虚劳之人，精不化气，气不化精，先天之真元不足则周身之道路不通，阻碍气血不能营养经络而为痛也。是故水不养木而胁痛，精血衰少而腰痛，真阴竭绝而骨痛，机关不利而颈痛，骨髓空虚而脊背痛，三阴亏损而腿膝痛，此皆非外邪有余，实由肝肾不足所致也。”张锡纯《医学衷中参西录》则曰：“肝虚可令人腿疼，方书罕言，即深于医学者，亦恒不知。”均强调正虚而致痹。

2.3 痰瘀气滞跌仆外伤，损伤经脉；或长期劳损，体位不正；或外邪久滞；或情志不畅，气机郁结；或久病亏虚，气血不畅，瘀血留滞经络筋脉；或饮食不慎，损伤脾胃；或忧思伤脾，脾失健运，水湿内停，聚而生痰，阻滞经脉；或痰瘀留于肢体、筋骨、关节，痹阻经脉而致痹。如宋代陈自明《管见大全良方》曰：“中脘伏痰，脾气滞而不行，则上下不运而痛。”元代朱震亨《丹溪摘玄》云：“打扑伤损令人腰脊疼，从高坠下，留血凝滞。”强调损伤血瘀可致痹。明代薛己《校注妇人良方》提出：“肩背痛不可回顾，此手太阳气郁而不行。”《证治准绳》曰：“携重伤筋，皆致臂痛。”龚廷贤《寿世保元》认为：“论瘀血湿痰，蓄于肢节之间，筋骨之会，空窍之所而作痛也。肢节沉重者是湿痰，晚间病重者是瘀血也。”清代傅山《傅青主女科》曰：“两臂肩膊痛，此乎经之病，肝气之郁也……”叶天士《临证指南医案》曰：“久病必入络，气血不行。” 唐宗海《血证论》也云：“瘀血流注，亦发肿胀，乃血变成水之证。”强调痰瘀气滞均可致痹。

综上所述，肢体痹的病因不外“虚邪瘀”[15]。其基本病机是经脉痹阻，气血瘀滞，筋骨失养。肢体痹病位在肢体、筋骨、关节，外因感受外邪、外伤劳损多见，内因与肝、脾、肾关系密切。实证多为外邪痹阻，损伤血瘀，痰湿闭阻，阻遏经脉运行，不通则痛；虚证多为气血亏虚，经脉失养。在形成过程中，大多先实后虚，亦有先虚后实者，总属本虚标实之证，以虚实夹杂多见。其本虚为肝脾肾等脏及精气血阴阳之虚，标实为血瘀、痰浊、寒湿、湿热、气滞（郁）。疾病早期表现以邪盛为主，病理出现经络不利，或经络痹阻，或气滞血瘀，日久病邪由表入里，深入骨骱，甚则内舍肝脾肾等脏，出现脏腑痹。

3 历代医家对肢体痹的论述

历代文献对肢体痹有着大量而丰富的论述，其中尤以“腰痛”论述较详，理论体系相对完整，以致现在《中医内科学》中有“腰痛”专篇与“痹病”并列。对于“腰痛”，历代医家有两种认识，一是将其独立于痹病之外，另列“腰痛门”；二是将其归入“痹门”。本文将腰痛归入痹病中的“肢体痹”进行论述。

3.1 《内经》时期《内经》对肢体痹的论述相当丰富，涉及有“肩背颈项痛”“肩不举”“臂厥”“臂肘挛急”“腰脊头项痛”“腰背痛”“腰脊痛”“腰尻痛”“尻骨痛”“股胫足膝中痛”“腿肿疼”“脚下痛”“踵下痛”等，对多种肢体痹病进行了描述。其中对腰脊部位疼痛论述较多，认为十二经脉皆可令人腰痛。如《素问·刺腰痛》有“足太阳脉令人腰痛，引项脊尻背如重状”等。《素问·缪刺论》有“脊强反折，不能俯仰”；《素问·至真要大论》有“腰尻痛，屈伸不利，股胫足膝中痛”等表现。并指出“腰者，肾之府，转摇不能，肾将惫矣”；《灵枢·本藏》则曰：“肾小则脏安难伤；肾大则善病腰痛，不可以俯仰，易伤以邪；肾高则苦背膂痛，不可以俯仰；肾下则腰尻痛，不可以俯仰，为狐疝。肾坚则不病腰背痛；肾脆则苦病消瘅易伤。肾端正则和利难伤；肾偏倾则苦腰尻痛也。”强调腰痛与肾关系最为密切。在《灵枢·经脉》中论曰：“气盛有余，则肩背痛，风寒汗出中风，小便数而欠；气虚则肩背痛，少气不足以息，溺色变。”《内经》的论述为肢体痹的理论奠定了基础。

3.2 汉晋时期这一时期，肢体痹理论有所发展，药物治疗也开始应用于肢体痹。汉代张仲景认为“头痛、项、腰、脊背、脚掣痛”等痛证，均属阳病。在《伤寒论》中有“身疼腰痛，骨节疼痛”“支节烦痛”“少阴病，身体痛，手足寒，骨节痛、脉沉者”等论述。在《金匮要略》中论述风寒湿邪侵袭，致病部位不同，曰：“风中于前，寒中于暮，湿伤于下，雾伤于上，风令脉浮，寒令脉急，雾伤皮腠，湿流关节。”并有“诸肢节疼痛，身体尪羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐”和“肩不遂”“痹侠背行”和“腰痛”等的论述。晋代皇甫谧《针灸甲乙经》记载有肩痛、臂痛、颈痛、膝痛、胫痛、髀痹、跟痛等多种肢体痹。如上肢痹有“肩背痹痛，臂不举”“肩重、肘臂痛不可举”“肩胛周痹”“肘臂腕中痛，颈肿不可以顾，头项急痛”；下肢痹有“髀痹引膝股外廉痛，不仁，筋急”“膝内廉痛引髌，不可屈伸，连腹，引咽喉痛”“痹，胫肿，足跗不收，跟痛”等。

3.3 隋唐时期本时期论述肢体痹以“腰痛”论述较为系统，被后世所宗。隋代巢元方《诸病源候论》对腰痛进行了详细论述，曰：“肾主腰脚，肾经虚损，风冷乘之故腰疼也。又邪客于足太阴之络，令人腰痛引少腹，不可以仰息。”认为腰痛病因有肾虚、劳伤、外伤、风湿等，并将其分为“腰痛不得俛仰”“风湿腰痛”“卒腰痛”“久腰痛”“肾著腰痛”五种。同时提出“背偻”之病名“……若虚，则受风，风寒搏于脊膂之筋，冷则挛急，故令背偻”，并论述了“腰脚疼痛”，认为“肾居下焦，主腰脚，其气荣润骨髓，今肾虚受风寒，故令膝冷也”，并指出“肾气不足，受风邪之所为也。劳伤则肾虚，虚则受于风冷，风冷与真气交争，故腰脚疼痛”。论述足痹曰：“肾主腰脚，今肾既湿，故脚弱而肿。……脚跟忽痛，不得着地，世呼为脚跟颓”或可见“脚下有结物，牢硬如石，痛如锥刀所刺。”《备急千金要方》曰：“盖诸经皆贯于肾，而络于腰，肾气一虚，凡冲风受湿，伤冷蓄热，血沥气滞，水积堕伤，闪肾矢志作劳，种种腰痛，叠见而层出也。”认为腰痛之病因为肾虚为本，邪乘虚侵所致。

3.4 宋元时期肢体痹理论有了进一步的发展。《太平圣惠方》详论脊痛的病机，云：“腰胯连脚膝，晓夜疼痛不可忍；腰胯疼痛，筋脉拘急，行动难，两胁妨痛，四肢少力。”乃“阳病者不能俛，阴病者不能仰，阴阳俱受邪气，故令不能俛仰也”；同时指出“奇经八脉，皆贯于肾，络于腰脊”。许叔微《普济本事方》描述了手痹主要症状为肿胀、疼痛和麻木，并形容其疼痛较甚“疼不可忍，渐至断落”。《圣济总录》论述腰痛，曰：“劳伤之人，肾气既衰，阳气不足，寒湿内攻，经络拘急，所以腰髋强直而痛，不能俯仰也。”王执中《针灸资生经》描述上肢痹有“臂细无力，酸疼臂冷”或“肘臂酸痛，臂肿痛屈难伸”，重者可见“肩欲折臂，不能上举”等表现。张从正《儒门事亲》曰：“病两膝膑屈伸有声剥剥然，或以为骨鸣”形象地描述两膝为患屈伸时可有摩擦音。元代朱震亨论述有“背胛节痛”“背冷痛”“腰腿痛”“食积肩腿痛”等。在《丹溪摘玄》中有“臂痰日间发甚”和“臂痛麻木及耳面常发红”等描述。其对诊断有独特见解，如“脉促上紧者，肩背痛；沉而滑者，肩膂痛”；在《丹溪治法心要》中曰：“臂痛是上焦湿，横行经络，在左属风湿，在右属痰湿。”

3.5 明清时期这一时期肢体痹理论渐趋成熟。《证治要诀》论及颈痹病因，曰：“颈痛，非是风邪，即是气挫，亦有落枕而成痛者。”朱橚《普济方》以六经辨证为依据，将外因腰痛分为太阳腰痛、阳明腰痛、少阳腰痛、太阴腰痛、少阴腰痛、厥阴腰痛。金札蒙《医方类聚》则详论臂痹，曰：“夫臂痛者，其说有五：若臂痛筋脉挛急，不得屈伸，遇寒则剧，由肝虚，为风寒邪气留于经络，故筋挛乾急而痛。……若臂痛不能举……由荣卫之气循行失度，遂受风毒之气，行于血中，随血上下，新故相搏则痛。”《证治准绳》首次按部位论述肢体痹，如：“颈项强痛急之症，此风寒客于三阳经也，寒搏则筋急，风搏则筋弛。”认为颈项疼痛病因“有风、有湿、有寒、有热、有闪挫、有血瘀气滞、有淤积，皆标也，肾虚乃其本也”；论述“肩背痛不可回顾者，此太阳气郁而不行，或脊痛项强，腰似折，项似拔者，此足太阳经不道。有因湿热肩背沉重而痛者。有劳力或看书、著棋久坐而致脊背疼者”“背脊乃督脉所贯，属太阳经，其所以作疼者，乃房欲过度，不恤劳力，脊髓空虚所致”。并对“股”进行了详细解释，指出“股居一身之下，众阴之所归，而其所以作疼者，三经受病也”，又曰：“脾经受湿，下流于股，则肉内酸疼；肝经受寒，下及于股，则筋挛急痛；肾经受寒，下注于股，则骨髓冷痛。”《周慎斋遗书》则提出“脾病致臂痛”论：“脾病则两臂不举而痛，脾不布胃阳于臂，故痛而不举。”清代《傅青主女科》和张璐继王肯堂之后再以肢体部位分类论治风湿病。《张氏医通》曰：“有肾气不循故道，气逆夹脊而上，致肩背痛。……或观书对弈久坐而致脊背痛者。”认识到本病的发生与职业、姿势的关系。陈士铎《辨证录》曰：“人有腰膝疼痛，行步艰难，自按其皮肉，直凉至骨，人以为是冷痹也。夫痹而曰冷，正合风寒湿三者之旨。此等之病，虽三邪相合而寒为甚。”冯兆张《冯氏锦囊秘录》曰：“腰痛者，脉大无力为虚，弦为阴虚，涩为死血，沉滑为痰，沉细为气，濡弱为湿，紧数为风。……气滞而痛，胀闷难当，脉必沉弦或伏结。若兼痰积者，脉必兼滑也。”尤怡《金匮翼》曰：“臂痹者，臂痛连及筋骨，上支肩胛，举动难支，由血弱而风中之也。”《医林改错》首次将肢体各种疼痛总称为痹证，已与现在认识一致。张锡纯则是把痹病归入“肢体疼痛门”，并在《医学衷中参西录》曰：“从来治腿疼臂疼者，多责之风寒湿痹，或血瘀、气滞、痰涎凝滞……脾虚可令人腿疼，……至肝虚可令人腿疼。”拓展了肢体痹的辨证思路。

4 肢体痹与西医相关疾病

肢体痹多为运动系统本身的疾病。在现代社会，由于社会分工越来越细，不同职业的工作姿势和体位各异，长久的某一姿势和体位以及久坐熬夜的工作习惯，使肢体某处的病痛越来越多。肢体痹与解剖学关系密切，西医解剖学的发展促进了对肢体痹的认识和学科的发展。改革开放后中医肢体痹与西医疾病的关系研究越来越多，较早的有娄多峰教授在1983年所著的《痹证治验》[16]等。在《痹证治验》中，就是以“颈项部痹证、肩部痹证、腰部痹证、上肢部痹证、下肢部痹证”等肢体痹分类论治的，并指明了这些肢体痹与西医疾病的关系。之后，这方面的研究越来越多，越来越深刻。中西医相互结合，促进了对肢体痹的认识和临床疗效的提高。

4.1 颈痹是以颈部疼痛、麻木、僵硬甚则转侧不利，或连及肩臂为主要表现的风湿病。多因正虚邪侵，或损伤而致气血不畅，筋骨失养所致。西医学的颈椎病、颈椎间盘突出症、颈部软组织劳损、颈肌筋膜炎、颈椎间韧带及项韧带损伤等出现颈痹表现者，可参考本病辨证论治[1]170。

4.2 肩痹是以肩关节及其周围的肌肉筋骨疼痛、酸沉和功能障碍等为主要表现的风湿病。多因肝肾亏虚，肩部感受风寒或损伤所致。临床中依其发病特点，还有不同称谓，如“漏肩风”或“露肩风”“五十肩”“肩凝症”等。西医学的肩关节周围炎、骨关节炎等出现肩痹表现者，可参考本病辨证论治[1]177。

4.3 臂痹是以肩以下腕以上关节肌肉疼痛、麻木、肿胀甚则萎缩，无力抬举为主要表现的风湿病。多因外邪侵袭，痰饮留滞，血不荣筋所致。有些臂痹可连及肩手。西医学的反射性交感神经营养不良综合征、臂丛神经痛及肌肉软骨韧带慢性损伤等出现臂痹表现者，可参考本病辨证论治[1]182。

4.4 手痹是以手部麻木、肿痛挛急、屈伸不利为主要表现的风湿病。多因劳损邪侵，痰瘀阻络，筋脉失荣所致。西医学的骨关节炎等出现手痹表现者，可参考本病辨证论治[1]189。

4.5 背痹是以背部疼痛、沉重，甚则转侧不利为主要表现的风湿病。多因正虚感邪，或损伤而致经络闭阻所致。西医学的肩胛背部肌筋膜炎、肥大性脊柱炎、骨质疏松症等出现背痹表现者，可参考本病辨证论治[1]195。

4.6 腰痹是以腰部疼痛、重着、麻木甚则屈伸不利或连及一侧或双侧下肢为主要表现的风湿病。多因肾虚腰府失养、外邪杂至或腰部受损而引起气血痹阻不通所致。因其主要病位在腰，故名腰痹。西医学的慢性腰肌劳损、腰椎间盘突出、脊柱关节病、强直性脊柱炎、腰椎骨质增生、腰椎骨质疏松症、腰骶神经炎或神经根炎出现腰痹表现者，可参考本病辨证论治[1]202。

4.7 骶痹是以骶部疼痛、酸沉为主要表现的风湿病。多因肝肾亏虚，外邪侵袭，气血不通，筋脉不荣所致。有些骶痹可连及腰、臀腿。西医学的骶髂关节错缝、致密性骨炎、脊柱关节病等出现骶痹表现者，可参考本病辨证论治[1]210。

4.8 脊痹是以脊部疼痛、僵硬、沉重，甚至强直为主要表现的风湿病。多因肾虚不足，外邪深入而致气血痹阻，督脉失养所致。西医学的强直性脊柱炎、肥大性脊柱炎、椎间盘突出症、弥漫性特发性骨肥厚综合征及各种脊柱关节病等出现脊痹表现者，可参考本病辨证论治[1]216。

4.9 髋痹是以髋部疼痛、麻木、酸困、屈伸不利，甚则强直等为主要表现的风湿病。西医学的股骨头坏死及髋关节的骨关节炎，各种原因引起的滑膜炎等出现髋痹表现者，可参考本病辨证论治[1]221。

4.10 膝痹是以膝部疼痛，或伴有沉重、酸软、肿胀、骨鸣、屈伸不利等为主要表现的风湿病。膝痹严重者，日久不愈，骨节肿大，筋缩肉卷，可形成“鹤膝风”[2]。西医学的膝关节骨关节炎、髌骨软化症、创伤性关节炎及各种原因引起的滑膜炎等出现膝痹表现者，可参考本病辨证论治[1]227。

4.11 足痹是以足部疼痛、肿胀、麻木，甚则活动不利、畸形为主要表现的风湿病。多因正虚邪侵，或损伤而致经脉闭阻，筋骨关节失养所致。临床以足跟痛较多见[2]。西医学的痛风性关节炎、骨关节炎、跖底腱膜炎、跖骨头软骨病、拇外翻、跖管综合征、滑囊炎及足部畸形等出现足痹表现者，可参考本病辨证论治[1]232。

4.12 腿痹是以腿部疼痛、肿胀、酸困麻木，甚则肌萎畸形、不能行走为主要表现的风湿病。多因正虚邪侵，或劳损外伤而致瘀血阻络，筋骨失养所致。有些腿痹可连及髋足。西医学的不宁腿综合征、骨关节炎、椎管狭窄症、动脉硬化等出现腿痹表现者，可参考本病辨证论治[1]240。

肢体痹包括的范围很广，按大的部位可分为上肢痹（如肩痹、肘痹、手痹、臂痹等）、躯体痹（如颈痹、背痹、腰痹、骶痹、脊痹、胸肋痹等）、下肢痹（如髋痹、膝痹、踝痹、足痹、腿痹等）。除了以上所列肢体痹病外，其他还有头面痹的颌痹[17]等。肢体痹病种很多，不胜枚举，但临床最常见的是“颈、肩、腰、腿痛”。还有些肢体痹看似重复，如背痹、腰痹与脊痹等，但均有不同的临床实用价值。

5 历代医家对肢体痹的论治

5.1 针刺治疗是肢体痹的常用治疗方法。《内经》最早对肢体痹提出了针刺的穴位和方法，如《灵枢·杂病》曰：“项痛不可俛仰，刺足太阳，不可以顾，刺手太阳也。”《素问·缪刺论》曰：“邪客于足太阳之络，令人拘挛、背急、引胁而痛，刺之从项始，数脊椎侠脊，按疾之应手如痛，刺之傍三痏，立已。”《素问·刺腰痛》曰：“足太阳脉令人腰痛，引项脊尻背如重状，刺其郄中。太阳正经出血，春无见血。刺腰尻交者，两髁胛上，以月生死为痏数，发针立已，左取右，右取左”又曰：“膝中痛，取犊鼻，以圆利针，针发而间之”并且根据症状的不同提出所主经穴。其后《针灸甲乙经》详细记录多种肢体痹的针灸治疗方法。如“肩痛不能自举，汗不出，颈痛，阳池主之”“膝中痛取犊鼻以员利针，刺膝无疑”“膝寒痹不可屈伸，髀关主之”等。《备急千金要方》提出“针灸之功过于汤药”“针灸攻其外，汤药攻其内”。如针灸四肢手痹、臂肘痹、肩背痹、腰脊痹、脚痹、膝痹、四肢痹，均列出具体穴位 [18]。宋代王执中《针灸资生经》对腰痛的治疗有：“肺俞治腰背强痛。京门治腰痛不得俯仰，寒热疫胀，引背不得息。”对臂痹的治疗更强调了各穴位的特定治疗作用。《证治准绳》则有刺血疗法，曰：“邪在肾，则病肩背颈项痛，取之涌泉、昆仑，视有血者尽取之。”

针灸治疗肢体痹有以下特点，以《针灸甲乙经》为例论述。①部位或经脉用作腧穴治疗如“足痹不可举，侧而取之，在枢阖中……”，这里“枢阖”当代指针剌的部位（穴位）。②明确主病腧穴特征：《针灸甲乙经》在“阴受病发痹”下篇中共列举了19种肢体痹病的主治穴，主要为单穴。有远端取穴法，即“足不仁，刺风府”关于单穴主治病症，尤其是大多数单穴所主治病症关联着远近两处的病变。如“腰已（以）下至足清不仁，不可以坐起，尻不举，腰俞主之。”即腰俞穴既主足清不仁，又主腰尻不举。除依据部位选取穴位外，从“阴受病发痹”还可看出当时已经有了全身整体辨证取穴的治疗认识与方法。③治疗以痛为俞（腧）：是先腧穴时期的主要治疗与“选穴”原则。腧穴理论形成以后，以局部取穴为主的方法也保留着“以痛为俞”的治疗原则。如“胫苕苕痹，膝不能屈伸，不可以行，梁丘主之”，所选的穴位基本都考虑在病变近处[18]。

5.2 方药治疗《内经》以降，治疗肢体痹的方法日益增多，但多以中药内服为主。

5.2.1 辨证治疗如《金匮要略》曰：“虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味肾气丸主之。”另用干姜苓术汤治疗寒湿腰痛。《太平圣惠方》记载了大量古方治疗肢体痹，如用附子丸、牛膝丸、独活散、虎胫骨酒、天雄酒等治疗骨极腰痛出现膝胫酸疼、腿膝无力、沉重不利等。《圣济总录》论述腰痹治疗宜通行气脉，调顺经络，平补肾脏；并记载大量治疗膝痹的方剂，如防风汤、虎胫骨汤、牛膝散、乌头丸、巴戟天汤、羌活饮等。《普济本事方》采用牛蒡子散和蓖麻法来治疗厉风手指挛曲、赤肿麻木、肢节痛不可忍。朱震亨认为“手麻是气虚，木是湿痰死血，十指麻木乃胃中有湿痰死血”，并运用补中益气汤、二陈汤、四物汤来治疗。论治腿痹曰：“导气汤治疗两腿麻木，羌活苍术汤治疗膝腿无力，青义丸治疗腰腿重痛。”对于臂痹，采用通气散、二陈汤、当归拈痛汤等方药治疗。并在《丹溪摘玄》中曰：“治臂疾，有痰咳嗽，二陈汤加减。”《金匮钩玄》中曰：“薄桂治痛风，无味而薄者，独此能横行手臂，领南星、苍术等治之，白姜黄能引至手臂尤妙。”在《丹溪心法》中应用四物汤加黄柏、知母、牛膝治疗血热所引起的足跟痛。《普济方》采用牛膝丸补肾壮骨、温经散寒治疗“脚痹冷痛，不得屈伸”。《证治准绳》认为手痹十指的疼痛可表现为一指痛了，另一指接着痛，且痛后又肿，往往感觉是骨头里痛，并指出“先血后气，乃先痛后肿，形伤气也，和血散痛汤主之”，有独到的见解。另外，还记载用渗湿汤加芍药、青皮、苍术、槟榔治疗寒湿痹阻型胯痛，导痰汤加槟榔、青皮、芍药治疗痰浊痹阻型腰胯痛，当归拈痛汤治疗因湿热肩背沉重而痛，补中益气汤治疗因久坐而致脊背痛，导痰汤治疗痰饮流注肩背作痛。孙志宏《简明医彀》用除湿汤加薏苡仁除湿清热以治疗足跟痛。《傅青主女科》说：“手是心腹，一身皆痛……治肝为主。盖肝气一舒，诸痛自愈，不可头痛救头，足痛救足也，并提出具体方药（柴胡、甘草、陈皮、栀子、白芍、薏苡仁、茯苓、当归、苍术），……此逍遥散之变化也。舒肝而又祛湿祛火，治一经而诸经无不愈也。”《张氏医通》称“手气手肿痛曰手气”，可表现为“十指皆紫黑而痛，脉弦细而数”症状，指出此为肝郁脾滞，用加味逍遥散加桂枝治疗。《杂病源流犀烛》中用蠲痹汤治疗“手冷痹”。林佩琴《类证治裁》曰：“肾气逆冲，夹脊而上攻背痛者，系督脉主病，治在少阴（宜川椒、桂枝、茯苓、附子、牛膝、远志、沉香、小茴香）；亦有肝浊逆冲，从腹而上攻背痛者，系冲任主病，治在厥阴（宜干姜、川椒、桂枝、乌梅、川连、白芍、细辛、川楝肉）。”《医学衷中参西录》中提到“肝主筋，肾主骨，腰痛是筋骨之病，是以肝肾主之，治疗则以补肾之剂，而引以入督之品”。

5.2.2 引经药应用肢体痹的治疗重视引经药的应用。如《证治准绳》云：“臂臑之前廉痛者，属阳明经，以升麻、白芷、干葛行之……内后廉痛者，属少阴经，以细辛、独活行之。并用针灸法，视其何经而取之。”详述分清六经而治疗本病的方法。《张氏医通》中详细记载：“背痛须加羌、防引经，肥人少佐附子，瘦人须佐芩、连、丹皮”，并称“腿痛亦属六经。前廉为阳明，白芷、升麻、干葛为引经。后廉太阳，羌活、防风。外廉少阳，柴胡、羌活。内廉厥阴，青皮、吴茱萸。内前廉太阴，苍术、白芍。内后廉少阴，独活、泽泻”。指出背痛治疗应加羌活、防风引经药物。这些论述，至今仍指导着临床。近代陈伯勤在《古今名医临证金鉴》中提出了引经药的应用“若病在头颈，则酌加柴胡、粉葛、藁本、羌活、白芷、苍耳子之类”。又曰：“石楠藤利筋骨除痹痛，引药上行，适用于面部及背部的疼痛。”

5.3 杂合以治肢体痹除针刺方药治疗外，历代文献还记载各种有效的治疗方法，如导引法、食疗法、外洗法、外敷法等，杂合以治，能取得良好的效果。《诸病源候论》首次运用养生方导引法治疗肢体痹，如：“一手向上极势，手掌四方转回，一手向下努之，合手掌努指，侧身欹形，转身向似看，手掌向上，心气向下，散适，知气下缘上，始极势，左右上下四七亦然，去腰脊痛闷。”与当今使用的“托天按地”锻炼方法较为相似。对现在临床功能锻炼具有重大的指导意义。中医外治法对肢体痹有较好的作用，不仅能改善药物的吸收过程，而且能有效地减缓一些药物的毒副作用[19]。如《备急千金要方》就记载大量的外治法，有熨、熏、洗、敷、贴、摩等方法。《太平圣惠方》云：“夫脚腰痛者，由肾气不足，受风邪之所为也，劳伤则肾虚，虚则受于风冷，与真气交争，故腰脚疼痛，宜以食治之也。”强调了食疗的重要作用，同时也记载了大量食疗用方。《圣济总录》则记载有外贴法治疗背痹。清代邹存淦《外治寿世方》也有中药熏蒸治疗肢体痹的大量记载，如“熏药法，治……手足腰肢疼痛，并酒风脚痛等症。降香、千年健、草乌、闹羊花、川乌、麝香、钻地风、百草霜……”“寒湿脚痛，川椒，葱，姜煎汤熏洗，肿消痛止”“手足软疼，吴茱萸煎汤热洗，避风即愈”。程鹏程《急救广生方》基本汇集了清代嘉庆前的痹病熏蒸验方，如“脚气痛不可忍以致……手脚如搐……，黄建烟熏脚出汗，隔日一熏”“风湿臂痛，秦艽、防风、归尾、木瓜、豨莶草、海风藤、白茄根、麻黄、酒煎四五滚在臂上熏洗”。《证治汇补》内服大圣散治疗脚心痛，另用川乌、川椒、白芷煎汤洗患处。《医宗金鉴》对外伤颈项痛载述颇详，提出用内服正骨紫金丹，外敷万灵膏，并用海桐皮汤外洗、定痛散炙熨等法。曰：“初服万灵丹温散之，其痛即止，次服独活寄生汤宣补之。效迟者，兼用火针针膝眼穴，此转重就轻之法也。”此外，热敷、熏洗、膏摩、牵引等其他疗法在诸多文献中亦有详细记载。

标本兼治是肢体痹的基本治疗原则[20]。本虚以中药辨证内治扶正为主，整体调理；标实以针刺外治祛邪为主，局部治疗，尽快解决痛苦。

6 结语

肢体痹是按人体的肢体组织部位分类的一组风湿病，侧重于反映风湿病的肢体疼痛病位。这种按肢体部位的分类是风湿病按病变部位分类的方法之一[2]，在临床工作中占有重要的位置。肢体痹大多数是运动系统本身的疾病，涉及脏腑较轻较少。在历代中医文献中并无系统论述肢体痹的专著，传统上一般把痹病视为内科杂症，以脏腑为中心进行辨治，使肢体痹长期从属于内科而被忽视。而肢体痹的治疗是重视病变局部，但不忘整体，是对痹病传统以脏腑辨证论治地有效补充。随着社会的发展及对风湿病研究地不断深入，肢体痹在临床上的重要性越来越突出。现代中医认为，西医学的颈椎病、椎间盘突出症、软组织劳损、肌筋膜炎、韧带损伤、肩关节周围炎、臂丛神经痛、肩胛背部肌筋膜炎、肥大性脊柱炎、骨质疏松症、慢性腰肌劳损、脊柱关节病、骨质疏松症、腰骶神经炎或神经根炎、骶髂关节错缝、致密性骨炎、股骨头坏死、骨关节炎、创伤性关节炎、跖底腱膜炎、不宁腿综合征、椎管狭窄症及各种原因引起的滑膜炎等出现肢体痹表现者，应按肢体痹论治。

肢体痹包括多种痹病，但以颈、肩、腰、腿痛为重点，因此不少医院设立了颈肩腰腿痛专科，甚至成立了颈肩腰腿痛医院。临床上不少肢体痹与损伤有关，表现为肢体某一病变部位疼痛、活动不利。肢体痹与现代中医骨伤科及颈肩腰腿痛科关系密切，诊断应重视体格检查及影像学检查，治疗应重视针灸、推拿、外治、运动等疗法。由于现代解剖学的进步，促进了肢体痹在病因学、病理学、治疗学、康复学等方面的快速发展，是中医风湿病学领域中可喜的成就[21-23]。

7 参考文献

[1] 娄玉钤.中医风湿病学[M].北京：人民卫生出版社，2010：170-245.

[2] 娄玉钤.风湿病分类之我见[J].中医正骨，2006，18（12）：50-52.

[3] 陈朗清.湿温变症验案[J].江苏中医，1961，（8）：封底.

[4] 北京中医学院中医基础理论教研室.中医基本知识讲座[J].赤脚医生杂志，1978，（8）：36-40.

[5] 吴胜东.活血化瘀在外科临床上的应用[J].白求恩医科大学学报，1979，（2）：136-139.

[6] 王绪辉，郑效文，施杞.肢体痹证的造模方法[J].上海中医药杂志，1986，（3）：3-5.

[7] 应林森，王兆铭.试论血瘀与痹证的关系[J].天津中医学院学报，1988，（1）：10-13.

[8] 王兆铭.中西医结合治疗风湿类疾病[M].天津：天津科学技术出版社，1989：1.

[9] 娄玉钤.中国痹病大全[M].北京：中国科学技术出版社，1993：90.

[10] 朱文锋，吴承玉.论“痹”的概念及痹病的分类[J].中国中医基础医学杂志，1997，3（5）：45-46.

[11] 刘培英.中西医诊治风湿病史略[J].中国中医药现代远程教育，2011，9（4）：198-200.