剖宫产子宫切口窦道形成1例

赵海燕　蔡叶萍　彭李珍

[摘要] 近年来，随着剖宫产率的升高，剖宫产并发症逐年增多，严重影响广大妇女的健康生活，因此降低剖宫产并发症，是每位临床医师的职责。本研究报告剖宫产手术不当引起切口窦道罕见并发症1例，同时文献复习剖宫产相关并发症发生的原因及防治措施。经验教训：手术医师必须严格掌握手术指征，控制剖宫产发生率，同时正确把握手术时机，熟练掌握手术技巧，严格无菌操作，积极防治术后感染，从而有效降低术后并发症的发生。特别强调不能盲目追求手术时间长短而粗暴操作，导致术后切口愈合不良，给患者、家庭及社会造成损害。

[关键词] 剖宫产；并发症；切口窦道；防治

[中图分类号] R719.8 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2013）09-166-02

随着剖宫产率的升高，剖宫产并发症逐年增多，严重影响广大妇女的健康生活，因此降低剖宫产并发症，是每位临床医师的职责。本研究报告剖宫产手术不当引起切口窦道罕见并发症1例，同时文献复习剖宫产相关并发症发生的原因及防治措施。

1 临床资料

患者，女，25岁，因“剖宫产术后持续阴道流血8个月”入院，患者2010年7月10日在他院因“孕足月，社会因素”行剖宫产，产后持续阴道流血，量少，无血块，色呈暗红色或粉红色，无明显下腹疼痛。曾多次外院门诊予药物治疗，症状无明显改善。2011年3月11日来本院就诊，彩超报告：子宫下段异常回声，子宫前壁下段稍外凸，见一混合性光团，约2.7 cm×2.5 cm×2.9 cm。内部回声欠均匀，见散在小光点，双侧附件未见肿块，考虑剖宫产后子宫瘢痕愈合不良。患者要求手术治疗，门诊收住院。入院诊断：剖宫产子宫瘢痕愈合不良。入院后完善检查，做好术前准备，于2011年3月13日行剖腹探查术，术中发现膀胱底下方子宫下段切口处约3.5 cm×3 cm×2 cm硬块，于膀胱注入美兰液200 mL充盈膀胱后，见膀胱后壁与子宫颈前壁致密粘连，排空膀胱，分离致密粘连下推膀胱约0.5 cm，见子宫切口右侧3.5 cm× 3 cm× 2 cm窦道形成，被骨样硬化组织物填充，清除骨样硬化组织物约25 g，用刮匙将切口及周围内膜搔刮1周，探查宫颈口，分清解剖层次，用1-0可吸收Dison线连续缝合子宫肌层，褥式加固并腹膜化。术后病理回报：（子宫窦道）炎性肉芽组织及炎性退变组织，符合剖宫产子宫瘢痕愈合不良（窦道形成）诊断。术后常规护理，应用抗生素预防感染，治愈出院。术后3个月门诊复查：患者月经周期、经期、经量均正常，经后B超提示：子宫大小正常，宫腔线清晰。双侧附件未见异常。

2 讨论

近年来，随着剖宫产率的升高，报道剖宫产并发症逐年增多[1]，严重影响广大妇女的健康及生活质量，严控手术指征，正确把握手术时机、技巧，是降低术后并发症的关键。剖宫产子宫瘢痕憩室病例多有报道[2-3]，医源性剖宫产后子宫切口瘢痕憩室发生率为19%～69%[4]。但剖宫产子宫切口形成窦道少有报道。本例患者剖宫产术后8个月，持续阴道流血，药物治疗无效，严重影响患者生活质量。术前无法明确诊断，结合病史及超声检查考虑：剖宫产子宫瘢痕愈合不良，术中发现子宫瘢痕窦道形成，被骨样硬化组织物填充才明确诊断。追查其形成原因，可能与以下因素相关，（1）手术因素：剖宫产切口选择过低，切口位置血供欠佳；缝合切口时肌层对合不良、错位，缝合过密、过多引起局部缺血、坏死、切口裂开出血，形成一缺损处，被子宫内膜或蜕膜组织填充肌化形成。（2）感染因素：术后子宫感染：手术污染，异物（缝线）厌氧菌生长，围手术期存在感染高危因素：如胎膜早破、产程异常、前置胎盘、妊娠高血压疾病、妊娠期糖尿病等因素，均可造成子宫切口感染，影响愈合。（3）子宫内膜切口异位：缝合切缘时将过多的内膜带入切缘，术后随经期内膜发生反复剥脱、出血时，切口内储血逐渐增多，压力增加向宫内、外突破形成窦道。剖宫产子宫切口窦道形成的临床表现：临床表现与子宫切口瘢痕憩室报道的临床表现相一致[2-3]，主要表现为剖宫产后持续阴道流血，经期显著延长，经间期不规则阴道流血，少有腹痛及感染征兆，严重者有报道切口憩室发生妊娠，导致破裂、大出血，危及生命[5]。

剖宫产后子宫切口窦道形成的治疗：目前仍处于探索阶段，对剖宫产后子宫切口瘢痕憩室的治疗报道可供参考[2-3]，（1）药物治疗：诊刮后口服避孕药3个月为1个疗程，可使月经改善[6]。避孕药的作用可能在于其抑制子宫内膜生长，减少经量，从而减少剖宫产疤痕处的经血储留。但理论上该法不能从根本上消除“憩室”和“窦道”。因此药物治疗的疗效有待进一步考证。（2）手术治疗：目前，多数研究报道对子宫瘢痕异常的治疗以手术为主，早期多数病例采用全子宫切除术[7]，但子宫切除使患者丧失生育功能，给患者及家属造成的生理、心理伤害过大，现已基本不被采用。有报道开腹子宫切口瘢痕修补手术[8-9]，该法能保留子宫，但开腹手术创伤较大，出血较多，腹部皮肤留下瘢痕，有不被患者认可的遗憾。国外有在宫腔镜下行子宫瘢痕切除术的个案报道[10-11]，其方法是宫腔镜检查定位瘢痕，将其下缘及周围组织切开，使之平坦而去除死腔，但由于宫腔镜下无法缝合，该法未能对瘢痕真正修补，理论上有术后复发和加重的可能。目前主要采用宫腔镜辅助下经阴道手术治疗子宫瘢痕[5]，该法不仅能保留患者的生育功能，而且可对患处进行了根治性切除和修补，手术时间短，出血少，避免二次开腹、二次瘢痕，术后恢复快，疗效好，术后随访治愈率达91.2%[2]。但阴道手术暴露困难，视野较窄，手术操作难度大，要求手术医师必须医术精湛，经验丰富，熟练掌握阴道手术技巧，手术过程中首先用手指从子宫表面触诊感觉缺损，对瘢痕缺损初步定位，再结合宫腔镜检查和宫内探针指示准确定位，即可进行切除和修补，使手术顺利完成。该手术关键是异常瘢痕的准确定位。该方法创伤小，恢复快，治愈率高，值得推广。

经验教训：作为一名手术医师，必须认真对待每一次手术，严格无菌操作，避免不必要感染，选择切口时位置要适当，不宜过高、过低。缝合切缘时必须注意解剖关系，层次清楚，对合准确，密度0.5～1.0 cm，不宜过密、过多，引起切口局部缺血、坏死，导致愈合不良。特别强调不能盲目追求手术时间长短而粗暴操作，导致术后切口愈合不良，给患者、家庭及社会造成不必要的伤害。

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（收稿日期：2013-04-03）