病例报告对多发性关节疼痛一例诊治分析

黄心怡　刘峥　陈俞霖　刘泽明　谢伦利　贺万艳

【中图分类号】R44 【文献标识码】A【文章编号】1004-4949（2013）09-267-02

风湿性关节炎、类风湿性关节炎、痛风以及多发性骨髓瘤均可引起关节疼痛，但又有不同的临床症状表现，本例病例因无法得到确诊，笔者期望为临床提供资料探讨，故报告如下：

1病例资料

患者毛某，男，70岁，主诉：多关节疼痛3月，加重1天。现病史：3月前开始出现右腕关节疼痛，较剧烈伴红肿、活动受限，无畏寒发热，自服消炎止痛药查体（具体不详），有所缓解。近4天又出现颈背部疼痛，活动受限可忍受，入院前一晚因双侧踝关节疼痛，剧烈难忍伴肿胀，活动障碍，遂来我院就诊，患者自起病以来精神、食欲差，睡眠欠佳，体重有所下降，大小便尚可；另诉右腕关节反复发作史，曾在外院就诊（具体不详）发现血压偏高半年，未服用降压药物。既往史：否认“糖尿病、冠心病”史，无伤寒、肝炎、结核等传染病史及密切接触史，无外伤、手术、输血史，无药物及食物过敏史，预防接种史不详。个人史：生于原籍，无长期居住过外地，生活起居规律，有50年吸烟史，1包/d，无喝酒嗜好，无冶游史。婚育史：适龄结婚，育3子，丧偶，家庭成员均体健。家族史：否认家族中类似病史、遗传史及传染病史。查体：T：37.8℃，P：100次/分，R：20次/分，BP：140/70mmHg，右侧胸廓压痛，颈椎及胸椎椎体压痛，右腕关节及双侧踝关节红肿、触痛明显，活动受限，双下肢不肿，四肢肌力、肌张力正常，肱二头肌腱、肱三头肌肌腱、腹壁、膝腱、跟腱反射存在，Babinski征（-）、Hoffmann征（-）。临床检查资料：影像X线检查胸部正侧位、颈椎正侧位和踝关节正侧位，见C4-6椎体骨性强直，颈椎生理曲度反弓，序列尚连续，各椎体周缘见少许骨质增生硬化，部分呈唇样改变，钩突变尖，项韧带未见点状钙化灶，右踝关节诸骨骨质结构完整，骨小梁稀疏，各关节面骨质增生硬化，踝关节间隙未见异常；血细胞分析：中性粒细胞数目及百分比增高，血小板数目及血小板压积增高，淋巴细胞数目、淋巴细胞百分比、嗜酸性粒细胞百分比和红细胞压积均降低，尿酸值正常，血清中抗“O”（-）、RF（-）、C-反应蛋白86.4%有增高、FSR104mm/h。尿检：尿液黄软、清亮、隐血（-），镜检可见1个白细胞，尿本周氏蛋白阴性。初步诊断为：风湿性关节炎？类风湿性关节炎？痛风？1级高血压。疗诊计划：1.予以抗感染，活血，止痛，补液；2.急查肾功能，血糖，监测血压；3.完善常规，生化，风湿气套，X线等检查；4.1级护理，低盐低脂饮食；治疗药物：仙灵骨葆胶囊，奥美拉唑胶囊，血塞通，克林霉素，硫酸镁，麻仁丸；结果：患者关节疼痛缓解，双侧踝关节肿胀消退，右腕关节有轻度肿胀，活动轻度受限，住院5天后因其它原因办理手续自动出院。

2分析讨论

临床上，许多的疾病均可以导致关节的疼痛，风湿性关节炎临床以关节和肌肉游走性酸楚、重著、疼痛为特征，属变态反应性疾病，多以急性发热及关节疼痛起病，患者发病前无溶血链球菌感染史，未见急性游走性关节炎，环形红斑血清中抗“O”阴性，可初步排除风湿性关节炎的可能性；痛风又称“高尿酸血症”，是人体内嘌呤的物质的新陈代谢发生紊乱，尿酸的合成增加或排出减少，造成高尿酸血症，血尿酸浓度过高时，尿酸以钠盐的形式沉积在关节、软骨和肾脏中，引起组织异物炎性反应，曹来宾[1]等指出痛风患者关节面或骨端皮质有透光性缺损阴影，呈现穿凿样、虫蚀样、蜂窝状或囊状，病变周围骨质密度正常或者增生。此外排尿酸药或肾上腺皮质激素的使用，使得血清尿酸含量可以不高[2]。患者尿酸值正常，右踝关节诸骨骨质结构完整，骨小梁稀疏，各关节面骨质增生硬化，关节腔内未见尿酸钠盐沉积物，但急性痛风时尿酸值检测并不一定升高，疑为痛风。多发性骨髓瘤患者常伴有尿本周氏蛋白阳性指征，本例患者尿本周氏蛋白检测为阴性，故可初步排除多发性骨髓瘤的可能性，但须进一步行X线胸腰部检查。类风湿性关节炎是一种以关节滑膜炎为特征的慢性全身性自身免疫性疾病，患者血清C-反应蛋白（CRP）增高，而恶性肿瘤患者CRP大都升高[3]，考虑为恶性肿瘤及其相关的疾病。

3小结

许多的疾病的临床表现、指症与教材上的理论描叙有很大的不同，而单一地根据疾病的特有临床表现所作出的检查在一些疑似或者疑难疾病上，往往不能确定疾病的类别和药物的使用。因此，须立足于临床基本理论知识的同时联系实际情况，包括一些疾病的共同指征、异同点来逐一的、系统的排查，最终确定疾病基本的病因和药物的使用。

参考文献

[1] 曹来宾，徐德永，徐爱德等.痛风关节炎的X线诊断[J].临床放射学杂志，1987，6（5）：255-259.

[2] 姜贵云，杨晓莲.痛风病的诊断评估与临床特征[J].中国临床康复，2006，28（10）：150-155.

[3] 王淑娟，吴振茹，王泽芳等.血清C-反应性蛋白助诊恶性肿瘤的应用价值.北京大学医学报[J].1998，（4）.