扶阳泻下法在慢性肾功能衰竭中的运用体会

陈玉洁

郭立中教授是南京中医药大学中医内科急难症研究所所长，国家中医药管理局重点研究室（中医瘀热病机）行政主任，国医大师周仲瑛名医工作室主任，并被国家中医药管理局指定为世界非物质文化遗产中医诊法国家性代表传承人周仲瑛教授学术继承人。本人有幸能随郭老师临证侍诊，亲聆教诲，受益匪浅。笔者在跟师学习中运用扶阳泻下法治疗慢性肾功能衰竭疗效显著，现举一例。

郝某某，男，51岁。

初诊：2013年2月17日 主诉：乏力三年余，恶心两月余。现病史：慢性肾炎蛋白尿3年余，伴血压高，近两个月以来出现食欲不振、恶心、在当地医院查血肌酐356umol/L，诊断为慢性肾衰竭同时给予药物对症治疗效不显遂转入我院。刻下：面色萎黄，腰酸乏力，神疲嗜睡，恶心，纳少，胃脘堵闷胀满，伴心悸、胸闷，双下肢凹陷性水肿，胃寒，手足不温，时出冷汗，大便偏干2日一解，夜尿3-4次。舌淡苔白腻，脉细弱。实验室检查：血肌酐356 umol/L，尿素氮23 umol/L，血红蛋白79g/L，血压：175/100mmHg，尿蛋白+++，尿潜血++，B超显示双肾缩小，回声增强，左肾多发性囊肿。

慢性肾功能衰竭在内科临床上可谓是疑难杂症，患者生活，饮食严重失质，或治不得法可逐渐形成尿毒症，最终走向透析之路。孰不知人生立命，在于以火立极，以火消阴。下焦火弱，中焦乃虚，火弱不足以制阴，土虚不能制水而水气泛滥，土薄不能伏火而火不潜藏，阳气外越而阴水散漫，阳气不足，气化不宣，三焦不得通利，气滞瘀阻阴水内停乃成水肿。阳旺则阴邪瘀滞可消，三焦通利则脏腑气机乃得通调。此患者蛋白尿、水肿皆未得到及时控制，终成虚损之体，肾功能已严重受损，西医诊断为慢性肾功能衰竭，，属于中医肾厥范畴，立极之阳气虚衰乃本病之根源。在治疗中遵《内经》阳生阴长之旨，着眼于整体，强调温扶其阳，大助生化之源，抓住温阳化瘀，调理脾胃，阳气足，气化行，则阴邪瘀阻得消。

初方：桂枝15 g，茯神15 g，半夏15 g，陈皮15 g，苍术15 g，藿香15 g，厚朴15 g，炙甘草6 g，灶心土100 g（煎汤代水），生姜60 g. 7贴日一剂水煎服。桂枝宣通太阳，茯神镇心泄浊，半夏、厚朴降逆和胃，陈皮开腠理、通皮毛，使腠理之风随桂枝鼓荡从皮行而泄，苍术化湿燥土，泄水于皮毛，生姜通心脾，使火土相运，灶心土温中止呕，炙甘草奠安中土，刀圭乃能有用，藿香芳香化浊，秽气得宣。

二诊：服上方后，胃脘堵闷胀满好转，但仍心悸，胸闷，不欲饮食。处方：桂枝15 g，苍术15 g，茯神15 g，半夏15 g，全瓜蒌30 g，薤白15 g，陈皮15 g，白蔻仁15 g，藿香15 g，，柴胡15 g，枳壳15 g，炙甘草6 g，灶心土100 g（煎汤代水），生姜60 g. 7贴，日一剂水煎服。方加仲景瓜蒌薤白桂枝汤，意在开胸阳，泻浊瘀，更用柴胡、枳壳助脾胃升降，白蔻仁开胃快膈，温中和胃，茯神利水镇悸，使上中下三焦之阴邪顺流而下归于决渎。

三诊：服上方后胸闷心悸好转，胃脘堵闷明显好转，已有食欲。处方：制附片30 g（先煎两小时），苍术15 g，茯苓15 g，半夏15 g，陈皮15 g，全瓜蒌30 g，薤白15 g，白蔻仁15 g，淫羊藿15 g，桂枝15 g，炙甘草6 g，灶心土100 g（煎汤代水），生姜60 g.7贴日一剂水煎服。附子大温坎水，使水化气上升，缘木而行，交与华盖，雾露得降，加淫羊藿通阴通阳使大气运行无滞。

四诊：心悸胸闷明显好转，胃不胀不堵了，食欲增加，但仍乏力，嗜睡，下肢轻度浮肿。处方：制附片60 g（先煎2小时），白术15 g，茯苓20 g，桂枝20 g，砂仁15 g，黄芪30 g，党参15 g，淫羊藿15 g，防己15 g，菟丝子20 g，土茯苓15 g，巴戟天15 g，大黄10 g（后下），炙甘草5 g，生姜60 g. 肉桂10 g，益智仁15 g 14贴日一剂水煎服。加重附子用量使泉水更温，大气更易升腾，加砂仁纳五脏之气归肾，黄芪助附子以温升，党参益脾肺而滋肺源，防己、土茯苓、解毒利湿泄浊，大黄使水毒瘀浊化解排出体外，益智仁暖脾温肾，使先后旋转不息，生化更能有用，巴戟天、菟丝子迎精迎气归于周身经络筋膜，得桂附之性冀期筋骨中精血续续不断。

五诊：服上方后，眠安纳可，白天嗜睡明显好转，面色可见红润，大便一日一解，不干，水肿好转。处方：制附片75 g（先煎两小时），白术15 g，茯苓30g，益智仁15g，砂仁15g，肉桂10g，当归15g，黄芪30g，巴戟天15g，菟丝子15g，大黄10g（后下），炙甘草6g，生姜60g，7贴日一剂水煎服。

六诊：复查：血肌酐235 umol/L，尿素氮15 umol/L，血红蛋白100 g/L，尿蛋白++，隐血+，全身无任何不适。处方：制附片100 g，桂枝20 g，白术15 g，党参15 g，巴戟天15 g，菟丝子15 g，葫芦巴15 g，补骨脂15 g，土茯苓30 g，砂仁15 g，当归15 g，肉桂15 g，大黄10 g（后下），炙甘草6 g，生姜60 g.30贴。葫芦巴、补骨脂大助壬癸二水，水温气升，使源头之阳气生生不息。

七诊：服上方一个月后复查血肌酐125 umol/L，尿素氮9.7 umol/L，无不适感，继上方服用30贴以达到彻底康复。

按：本病由于坎中一阳不足，导致肾的气化失职，瘀毒、水毒的存留导致了肾脏的损伤，肾的开阖功能失常使瘀毒水毒潴留体内不能排出体外，就形成了尿毒症、肾厥。所以在治疗上主张以温扶坎中一阳为主，再辅以泻浊祛邪，使邪浊祛正才能够扶。卢氏倡导的扶阳泻下法既考虑到虚的一面，也考虑到实的一面，不伤正，也不损阳，又能使病人体内的水毒瘀浊排出体外。所谓瘀浊水毒实际上就是西医说的蛋白质代谢产物尿素氮增高。通过此法降低西医检查很多指标，从而恢复肾功能。

参考文献

[1] 傅文录. 火神派学习三点体会[A]. 2009上海：第三届扶阳论坛暨扶阳学派理论与临床应用培训班

[2] 肖地文. 火神派扶阳的学术思想[A]. 2009上海：第三届扶阳论坛暨扶阳学派理论与临床应用培训班论文集[C]. 2009

[3] 严石林，汤朝晖，鲁法庭，陈为，赵琼，李炜弘，于宏波. 从“火神派”观点探讨肾阳虚证的临床表现[J]. 成都中医药大学学报. 2008（04）

[4] 郑群兴. 论用火神派理论指导大方复治法治疗疑难重症[A]. 2008北京：第二届扶阳论坛论文集[C]. 2008论文集[C]. 2009