保元养心汤加味预防冠状动脉介入治疗后再狭窄的临床研究

闫西鹏　卢玲玲

【关键词】冠脉支架；保元养心汤

【中图分类号】R28【文献标识码】A【文章编号】1004-4949（2013）09-75-02

冠状动脉狭窄或阻塞是导致心肌缺血的主要原因，目前介入治疗是改善心肌缺血的有效手段。但后期（大约术后3年）支架内再狭窄（ISR）的发生率为20%-30%[1]，其后再次治疗的方法即为冠脉搭桥术，手术的难度、高昂费用及患者身体的耐受性限制了其可操作性，所以目前寻找预防支架内再次狭窄的方法是避免再次手术和减轻患者痛苦的一条捷径。中医药具有价格低廉、副作用小、随症加减等优点，在预防冠脉介入术后支架内再次狭窄方面具有独特优势，保元养心汤为多年临床经验方，现对其临床作用进行探讨，以期为中医药预防介入后支架内再次狭窄提供更有意义的思路和方法。

1临床资料

一般资料：本研究的180患者均来自本院冠脉支架术后的病房患者，治疗组100例，对照组80例。治疗组：未婚0例，已婚180例；男性62例，女性38例；年龄最小25岁，最大69岁，平均年龄46.35岁。对照组：未婚0例，已婚180例；男性55例，女性25例；年龄最小27岁，最大66岁，平均年龄45.15岁。治疗组、对照组相关资料统计学比较无显著性差异（P>0.05），具有可比性。

纳入标准：入组患者均为冠脉介入术后患者，术后冠脉支架内再次狭窄的评价采用冠状动脉螺旋CT。

排除标准；（1）经实验室，B超，X线，CT，心电图等检查确诊为肝、胆、肺、脾、胃、肾、胰等器质性病变患者；（2）相关检查显示为可疑和恶性病变患者；（3）有服用抗凝药物的病史；（4）治疗观察期间，不配合及中断治疗者；（5）孕妇和儿童。

2药物及治疗方法

对照组：西药

药物与组成：硫酸氢氯吡格雷片或阿司匹林片+阿托伐他汀钙片。

用法用量：阿托伐他汀钙片（英文名称：Atorvastatin，10mg/片。国药准字H19990258生产企业：Pfizer Ireland Pharmaceuticals）：一次一片，一天一次。硫酸氢氯吡格雷片（英文名：Clopidogrel Hydrogen Sulfate Tablets。双铝膜包装，7片/盒， 75mg/片。杭州赛诺菲圣德堡民生制药有限公司）：一天一次，一次一片，对于入组患者即刻服用，14个月后换用阿司匹林片。阿司匹林片（50mg/片x100片，国药准字H10960331，沈阳延风制药有限公司）：一天一次，一次一片。

治疗组：中药+西药

药物组成：西药：硫酸氢氯吡格雷片或阿司匹林+阿托伐他汀；中药为保元养心汤加味：黄芪30g党参20g麦冬20g五味子12g当归 15g川芎12g赤芍15g桂枝6g丹参20g檀香15g砂仁10g三棱15g莪术15g瓜蒌20g炙甘草10g。咳喘者加百部12g，紫苏子9g；咳痰者加半夏9g，竹茹6g。

用法用量：西药用法同上。中药保元养心汤加味，煎服方法：每日一剂，上药加水浸泡30min，武火烧开后，改文火再煎煮20min，同一方法煎煮两遍，将两遍的药汁兑在一起，400ml左右，分2次（早晨空腹、晚上临睡前）温服，入组后即刻服用。第1-6个月：连用5天停药2天；第7-12个月，连用4天，停药3天；第13-36个月：隔日一剂。

观察方法：在治疗前后，通过冠脉CT监测支架术后狭窄部位的直径来评价其狭窄程度，方法：（1-狭窄段管径/远近相邻正常管径平均值）*100%。I级<25%，II级25～50%，III级51～75%，IV级>76%，完全闭塞100%。

3统计学处理

本次研究采用SPSS16.0统计软件，所有资料均进行统计学处理，计量资料采用均数+标准差±S表示，采用t检验；计数资料采用X2检验。检验水准设为0.05。

4治疗结果

临床症状疗效判定标准：根据相关文献，临床症状程度分为：无、轻、中、重四级。治疗后，等级不变为无效，降低1级为有效，降低2级及以上为显效。表1两组临床症状治疗后疗效比较（例/%）

6讨论

目前冠脉介入术是缓解冠状动脉狭窄或阻塞的有效方法，但有研究表明，这种方法在维持冠脉畅通方面最多持续3年的时间，此后冠脉支架内再次狭窄的发生率较高（约20%-30%），据相关资料发现，当狭窄大于50%的时候便可出现相应的临床症状，如：头晕、头痛、心悸、胸闷、胸痛、呼吸困难等。邓铁涛认为，介入术后再次狭窄的病机为“本虚标实，兼有邪实”[2]。本虚为气虚，邪实为血瘀，气虚不能行血、生血，故气虚血瘀，心脉痹阻，气阴两虚。从患者的血脂升高、血液粘稠度增加、纤溶系统异常可以得知，冠脉介入术后的再次狭窄还与痰浊有一定的关系，邹旭[3]等人对冠脉术后再次狭窄的患者120例进行观察发现，痰浊和血瘀为介入术后再次狭窄的主要病理因素。心阳虚弱，胸阳不足，气血不畅，进而心脉痹阻，亦是介入术后再次狭窄的病机。

综上所述，其病机无外乎气虚、痰瘀、气阴两虚、心阳不足，根据多年临床观察，保元养心汤加味在预防和治疗介入术后再次狭窄方面有一定的疗效。（1）气阴双补：黄芪甘、微温；归脾、肺经；具有健脾补中，升阳举陷，益卫固表，利尿，托毒生肌的功用，为补中益气的要药。党参甘、平；归脾、肺经；具有补脾肺气，补血，生津的功用。麦冬甘、微苦、微寒；归胃、肺、心经；具有养阴生津，润肺清心的功用。五味子甘、酸、温；归肺、心、肾经；具有收敛固涩，益气生津，补肾宁心的功用。四者可以补气养阴，达到气阴双补的作用。据研究，黄芪可以改变血流变，抑制血栓形成，起到预防再次狭窄的发生。党参具有增强免疫力、扩张血管、降压、改善微循环、增强造血功能等作用。药理实验证明，麦门冬可升高白细胞，延长抗体存活时间，提高免疫功能和核酸合成率，促进抗体、补体、干扰素、溶菌酶等免疫物质产生。五味子有促进肝脏的解毒、消炎、再生肝细胞作用，以增强人体免疫力及对疾病的抵抗力。（2）活血化瘀消痰：当归甘、辛、温；归肝、心、脾经；具有补血调经，活血止痛，润肠通便的功用。川芎辛、温；归肝、胆、心包经；具有活血行气，祛风止痛的功用。赤芍苦、寒；归肝经；具有清热凉血，散瘀止痛的功用。丹参苦、微寒；归心、心包经、肝经。具有活血调经，祛瘀止痛，凉血消痈，除烦安神的功用。檀香具有行气温中，开胃止痛的功用。瓜蒌甘、微苦、寒；归肺、胃、大肠经；具有清热化痰、宽胸散结、润肠通便的功用。当归、丹参可以抑制血小板的聚集，提高血小板的集聚率。川芎当中还有川芎嗪，有改善微循环的作用。赤芍可以延长血栓的形成时间。檀香具有抗菌作用。中药的活血化瘀作用加上药理上改善微循环的作用，可以有效预防和控制支架内的再次狭窄。瓜蒌可以提高冠脉血流量和耐缺氧作用。（3）温阳化气：桂枝辛、甘、温；归心、肺、膀胱经；具有发汗解肌，温经通脉，助阳化气的功用。药理上具有改善血液流变性，抗血小板聚集，调节内分泌功能，抗炎，镇痛，镇静，抗肿瘤等作用。砂仁具有化湿行气，温中止泻，安胎的功用。药理上能明显抑制血小板聚集。（4）助气行血：莪术、三棱均具有破血行气，消积止痛的功用。莪术偏于破气，三棱偏于破血。其水提液可抑制血小板聚集，促进微动脉血流恢复，完全阻止微动脉收缩，明显促进局部微循环恢复；对体内血栓形成有抑制作用。甘草甘、平；归心、肺、脾、胃经；具有补脾益气，祛痰止咳，缓急止痛，清热解毒，调和诸药的功用。药理上具有祛痰镇咳、降脂、降胆固醇。抗血小板聚集的作用。

综上所述，保元养心汤加味在预防和控制冠脉介入术后再次狭窄方面有明显的优势，其机制可能是中药的补气养阴、活血化瘀、温阳化痰的作用，气能生血，气能行血，气行血行；养阴生津，津足血不枯；血行则瘀消，则脉管通畅；诸痰当以温药和之，取其温阳化气、通脉的作用。在药理方面，诸药又有抑制血小板聚集、改善微循环的作用。故中药在预防和治疗冠脉支架内再次狭窄方面有非常重要的临床意义。

参考文献

[1] 高润霖.药物涂层支架-介入心脏病学的突破性进展[J].中华心血管病杂志，2003，31（3）：161-162.

[2] 张敏州，王磊.邓铁涛教授论治冠心病介入术后病证的学术思想探讨[J].中医药管理杂志，2006，14（1）：32-33.

[3] 邹旭，邓铁涛.冠状动脉血管成形术后再狭窄的中医证候初探[J].广州中医药大学学报，2001，18（4）：293.