256例疤痕子宫再次妊娠分娩临床分析

胡尔西达·阿布都热依木　索索

【摘要】 目的 探讨临床中疤痕子宫再次妊娠的合理分娩方式。方法 收集我院产科2008——2012年256例疤痕子宫再妊娠孕妇临床资料，对其分娩方式及相关问题进行回顾性分析。将疤痕子宫妊娠孕妇按照分娩方式分为经阴道分娩组和再次剖宫产组，并对两组分娩结局、产妇并发症及医疗费用进行分析。结果 256例疤痕子宫再妊娠患者其中阴道分娩组12例，再次剖宫产组244例，再次剖宫产组中因社会因素手术者120例，占46.8%，经阴道分娩组平均出血量、住院时间和住院费用均低于再次剖宫产组（P﹤0.05）。结论 对疤痕子宫再次妊娠的孕妇应再次详尽检查。临床中应严格把握剖宫产的手术指征，筛选出疤痕子宫高危妊娠孕妇。孕妇无阴道试产禁忌均应合理选择阴道试产，对该类孕妇进行相关病情讲解和分娩方式利弊分析，减少社会因素，尽可能给予孕妇试产机会，降低剖宫产率。

【关键词】 疤痕子宫；再次妊娠；回顾性分析；剖宫产

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2013.09.163 文章编号：1004-7484（2013）-09-4930-01

疤痕子宫形成的原因有剖宫产、子宫肌瘤剥除术、子宫破裂或穿孔修补术等，其中剖宫产原因居多[1]。随着近年来临床剖宫产率的升高，剖宫产后疤痕子宫再次妊娠者也随之增加。由于疤痕子宫易发生破裂，危及母婴安全，剖宫产后疤痕子宫再分娩已成妇产科问题的焦点，因此临床中必须正确处理疤痕子宫再次分娩的问题。现就疤痕子宫再次妊娠的相关因素作初步探讨，以提高对疤痕子宫危害性的认识，采取措施降低剖宫产率及再次剖宫产率。对新疆博州人民医院2008年6月——2012年6月256例疤痕子宫再次妊娠的病例进行回顾性分析。探讨疤痕子宫再次妊娠阴道分娩的可行性和必要性，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择新疆博州人民医院2008年6月——2012年6月收治的疤痕子宫再次妊娠患者例，年龄21-41岁，平均32岁，均为足月妊娠。距前次手术时间2年的30例，在2-5年内的90例。上次剖宫产有指征的情况：胎儿宫内窘迫68例、头盆不称94例、前置胎盘14例、骨盆狭窄16例、宫缩乏力（处理无效）12例、妊高征14例、胎盘早剥8例、过期妊娠（引产失败）6例、臀位18例、羊水过少6例。

1.2 方法 疤痕子宫再次妊娠分娩采用阴道试产的指征参照美国妇产科医师学会、加拿大妇产科学会和英国皇家妇产科协会剖宫产术后妊娠引产指南合理选择孕妇试产阴道分娩[2]。：①前次剖宫产为子宫下段横切口，术后切口愈合好，无感染；②前次剖宫产指针不存在，未出现新的剖宫产指征；③无严重的妊娠并发症，无其他不适于阴道试产的内外科合并症；④B超检查提示子宫下端前壁完好无损；⑤此次分娩距上次剖宮产2年以上；⑥孕妇同意阴道试产；⑦医院具备随时麻醉、手术、输血和抢救的条件。此部分孕妇签署相关病情高知书，做好输血及手术准备，由高年资医师全程陪护，全程电子胎心监护，重视与宫缩及胎动无关的胎心异常，尽量缩短第二产程。对疤痕厚度﹤2.0cm，存在剖宫产手术指针和孕妇及家属拒绝阴道试产者选择再次剖宫产终止妊娠。

1.3 分组及分析方法 将疤痕子宫再次妊娠孕妇按照分娩方式分为阴道分娩组和再次剖宫产组，对两组产妇的分娩结局及医疗费用情况进行分析。阴道分娩组和再次剖宫产组出血量采用容量法加目测法估算。

1.4 统计学方法 处理数据以均数±标准查（χ±s）表示，采用SPSS10.0软件包进行配对样本t检验，以a=0.05（双尾）为检验水准，p﹤0.05为差异有统计学意义，p﹤0.01为差异有高度统计学意义。

2 结果

2.1 经阴道分娩组孕妇分娩结局 阴道分娩组12例均入院后行产前检查排除疤痕子宫再次妊娠分娩采用阴道试产的指征。入院后由高年资医生详细评估孕妇情况，排除高危因素，均无阴道试产禁忌症，12例均阴道试产成功。

2.2 再次剖宫产组孕妇分娩结局 244例孕妇，选择再次剖宫产的主要指征包括社会因素117例（47.95%有35例孕妇无阴道试产禁忌征）妊娠合并症25例（10.25%），妊娠并发症27例（11.07%），瘢痕厚度﹤2.0mm26例（10.66），巨大儿22例（9.02%），胎位异常18例（7.38%），骨盆异常9例（3.69%）。

2.3 阴道分娩组和再次剖宫产组孕妇情况比较 阴道分娩组孕妇产程经过顺利，未出现产时子宫破裂及产后大出血，且平均出血量260±15.0ml，平均住院日2.0±0.1天，平均住院费用2000±143元。再次剖宫产组无子宫破裂及行全子宫切除术；平均出血量310.3±20ml，因产后出血行输血治疗11例，输血量400-600ml；平均住院天数5±0.2天，平均住院费用4000±107.0元。阴道分娩组平均出血量、住院时间及住院费用均低于再次剖宫产组，两组比较差异有统计学意义（P﹤0.05）。

3 讨论

本院剖宫产率达49%，分析患者选择性剖宫产原因有以下几点：患者大多在前1次分娩时经历过长时间试产，但最终出现选择剖宫产，对分娩产生恐惧心理，害怕母婴不良情况的发生，不愿意再次承受试产的痛苦；经历过前1次的剖宫产，身体没有受到太大影响，认为再次选择了剖宫产依然安全方便。近几年剖宫产技术水平、医护人员整体素质都在提高，剖宫产术中、术后出现并发症的几率大大降低，但是认为剖宫产术比较安全的观点是完全错误的。统计结果显示阴道分娩组和再次剖宫产组孕妇情况比较，疤痕子宫经阴道分娩在产妇死亡率、子宫切除率、出血量、输血发生率、住院时间及费用等方面优于再次剖宫产。提高疤痕子宫妊娠的阴道分娩率，不仅可以减少再次剖宫产给患者带来的危险和并发症，还在一定程度上减轻患者手术痛苦和经济负担，尤其是基层医院患者。前1次的剖宫产使得腹膜、膀胱、子宫之间出现粘连，再次剖宫产分离时则造成周围组织损伤，术后发生更加严重的粘连，让患者承受巨大的手术风险，如：术中大出血、羊水栓塞等。研究表明，剖宫产产妇病死率相当于阴道分娩的2-4倍，而新生儿病死率也明显高于后者[3]。所以医护人员应尽量降低再次剖宫产率，严格控制首次剖宫产指征。剖宫产术后2-3年子宫疤痕的肌肉化程度达到最佳状态，术中切口无撕裂及术后切口愈合良好，无感染；前次剖宫产指征不复存在，使得这次妊娠分娩时未发现新的剖宫产指征。而阴道试产难以全面实施在于子宫疤痕破裂存在的潜在危险，这要求医护人员在产前对产妇进行相关病情讲解和分娩方式利弊分析，解决问题的关键是营造良好的社会氛围，注重正确的舆论导向，宣传剖宫产的风险及阴道分娩的优点，提高医务人员的业务素质和责任心，B超监测，了解子宫下段的情况，研究表明子宫下段厚度与破裂的危险性呈反比，厚度达到一定的临床要求时，应降低再次剖宫产率，鼓励患者作阴道试产。

综上所述，医护人员应对疤痕子宫再次妊娠产妇进行完善的孕期检查，重视B超在产前诊断中的应用价值，精确估计妊娠期子宫疤痕愈合情况，正确判断试产的适应证以及剖宫产指征，认真观察产程，做到对产妇良好的监护和护理，疤痕子宫再次妊娠进行阴道分娩是可行的。

参考文献

[1] 应豪，段涛.剖宫产后再次妊娠的流行病学调查[J].实用妇产科杂志，2004，20（1）：26.

[2] Emmanuel B.Evaluating professional society guidelines on vaginal brithafter cesarean[J].seminars in Perinatology，2012，34（5）：314-317.

[3] 隗洪进，隗伏冰.再次剖宫产术中出血的临床分析[J].中国实用妇科与产科杂志，2003，19（7）：414.