中医的诊法

邓远东

【中图分类号】R197.4【文献标识码】A【文章编号】1004-4949（2013）09-28-03 诊法就是诊察疾病的方法。中医学的诊法，是运用望、闻、问、切四诊，系统地探求疾病的有关情况，从而为临床辩证施治提供依据。《内经》中有关诊法的内容是相当丰富的，但归纳起来不外是望、闻、问、切四个方面。

四诊在临床上各有其独特的作用，但必须有机地结合，把四诊所获得的材料，进行全面的综合分析，决不能把其中某一种诊法独立看待，否则，就容易造成诊断上的错误。

原文：善诊者，察色按脉，先别阴阳，审清浊而知部分①，视喘息②听声音，而知所苦，观权衡规矩③，而知病所主，按尺寸，观浮沉滑涩，而知病所生，以治无过，以诊则不失矣。（素问阴阳应象大论）

词解：①"审清浊而知部分"："清浊"，指色的清明浊暗。"部分"，指病的所在部位。

②"喘息"：这里作呼吸气息讲。

③"权衡规矩"：是形容四时正常的脉象（"春应中规，言阳气柔软如规之园也；夏应中矩，言阳气强盛，如矩之方也；秋应中衡，言阴升阳降，高下必平；冬应中权，言阳气居下，如权之重也"）。

释义：本节说明在诊断上辨别阴阳，以及四诊合参的重要性，一切疾病在发生和发展过程中所反映出来的症状，是错综复杂，千变万化的，但总的概括起来，不外是阴症和阳症两大类型，所以无论望色切脉，都应首先分清阴阳属性，辨明两类不同性质的疾病。例如病人面色鲜明的，一般病在阳分，常见于热症、实症。病人面色晦暗，一般病在阴分，常见与寒症、里症。临床表现的各种脉象，也有阴阳之分，如浮脉为阳，沉脉为阴；洪大为阳，细小为阴；滑脉为阳，涩脉为阴；数脉为阳，迟脉为阴等。辨脉的阴阳，可以作为判断表里、寒热、虚实的佐证。在进行望诊时，也要和闻诊结合起来，比如对喘息患者的诊断，既要通过视诊观察病人呼吸时的体态动作，还要结合听诊，了解喘息声的高低、粗细，这样就可以进一步辨别病情的虚实，后世医家曾经有这样的分析："喘粗气热为有余，喘促气寒为不足，息高者心肺有余，息弱者肝肾不足"，说明诊察病人呼吸的浅深和声音的强弱，对于判断正气的盛衰，病因和病位所在，是有一定临床意义的。"观权衡规矩，而知病所生"，是说以诊察四时脉象的正常与否来推测内脏的病变，即是在切脉时，要结合四时气候变化相反，说明这是机体与外界气候不相适应的表现，这种诊断方法，特别是对年老体虚的患者，有一定的参考价值。其次对脉诊方面又提出要分候尺寸部位以诊察阴阳的盛衰。辨别浮、沉、滑、涩以了解疾病的表里虚实，这是诊脉中的基本要求，以上说明诊治疾病必须从各个方面进行诊察，四诊必须有机结合，才能全面了解病情，作出正确的诊断和治疗。

原文：五虚死，五实死。脉盛、皮热、腹胀、前后不通①、闷瞀②此谓五实。脉细、皮寒、气火。泄利前后③饮食不入，此谓五虚。其时有生者何也？曰：浆粥入胃，泄注止，则虚者活。身汗，得后利④则实者话，此其候也。（素问王机真脏论）

词解：①"前后不通"：指大小便闭阻不通。

②"闷瞀"：即胸中窒闷，眼目昏花。

③"泄利前后"：指大便泄泻，小便失禁。

④"得后利"：指二便得通。

释义：本节论述虚症实症的鉴别和预后的良恶。正气虚以致五脏俱虚，邪气盛以致五脏俱实，这种五脏俱伤的病变，当然是较为严重的。但是否必死，还要具体问题具体分析，不能一概而论。脉盛有利，是邪气实于心的表现。皮肤壮热，是邪气实于肺的表现。腹中胀满是邪气实于脾的表现。相反，脉细无力，皮肤作冷，饮食不入，二便泻利，呼吸气短，是属五脏俱虚的表现。五虚或五实俱见之所以断为死候，其意义不局限于具有上述见证，而在于病虚者，已经到了正气衰败已极，病实者已经到了邪盛正衰，最为严重的阶段，因而救治较难。但是，预后的良恶，还要根据下述情况来进行判断，就虚症来说，如果胃气未败，可以进饮食，下利何止，则五脏就能取得后天的资养，因而病情也会好转。就实症来讲，如果得汗出，大小便通利，则病邪就能从表里外泄，预后亦属良好。

原文：黄赤为风，韦黑为痛，白为寒，黄而膏润①为脓，赤甚者为血痛，甚为挛，寒甚为皮不仁，五色各见其部，察其浮沉，以知浅深，察其泽夭②，以观成败，察其散抟③已知远近，视色上下④以知病处。

词解：①"膏润"：即油润的意思。

②"泽夭"：指颜色的润泽和枯槁。

③"散抟"："散"是指色泽散而不聚。"抟"是指色泽聚而不散。

④"视色上下"：上线指气色显现在颜面的部位。

释义：本节说明五色主病与察色的关键。黄赤色多为风邪在表为兼湿热的表现，若湿热相蒸，也可出现黄赤色。韦黑色多在寒凝气阻，血液瘀滞时出现，由于气血瘀阻，则产生痛感。寒病多见于阳虚，阳虚则气血不能荣于外而出现白色，所以"白为寒"。黄而油润，是肉腐血伤，邪毒将溃的化脓表现，赤甚者近于紫，色紫多为血瘀，故主留血作痛，若病在四肢，痛甚则血液瘀阻更甚，故筋脉失养而为拘挛。寒甚则气血歇缩，达于皮肤者少，因之肌表失于濡养，故麻木不仁。由于疾病的变化不同，病人的神色也会出现异常的变化，医生在进行望色时，主要观察病人面部颜色所反映出的不同现象。色显明者为浮，主病在表。色隐晦者为沉，主病在里。所以宙察颜色的浮沉，可以测知疾病的浅深。色和泽是不可分割的，色光泽而明润，这是五脏精气内充的表现，故虽病勿治。反之，天而不泽，这是五脏精气衰败的症象，不论病之新久，总是属于危候。所以观察颜色的润泽和枯槁，可以知道疾病预后的好坏，这是辨色的关键。色淡而稀疏者为散，主病近而邪气未聚，色深而壅滞者为抟，主病久而邪气深结，所以从病色的散在和抟聚，可以观察病程的长短，气色反映在颜面部位有上下之分，一般色在上者病在上，色在下者病在下，故辨认气色的上下，可以帮助了解病变部位的概况。以上主要说明五色的诊察方法，也可以说是望色的总纲，这是前人的经验总结，在临床上具有一定的指导意义。

原文：诊病不问其始，忧患饮食之失节，起居之过度，或伤于毒，不先言此，卒恃寸口，何病能中。（素问征四失论）

释义：本节说明问诊的主要范围及其重要性。病人的自觉症，以及发病情况，只有通过病人的主诉才能全面了解，故询问病人以探索病情，是诊断疾病的一种重要方法。问诊的范围很广，不仅要了解病人闲着的症候，还有了解病人起病的情况，这对于探求病因，判断疾病是有很大帮助的。比如病起急骤，体力未衰者，多属外感实证。反之，病起缓慢，神眷食少者，多属内伤虚症。同时，对病人的精神因素，以及饮食起居方面等情况，都必须进行仔细的了解，因为精神因素的过度刺激，饮食起居的失调等原因，均可导致许多疾病的产生，有关上述情况，如果不经详细询问，对整个病情进行全面了解，单独依靠切脉辨病，就不能真正掌握病情，得出正确的结论，这充分说明问诊的重要性。

原文：五脏之所生，变化之病形，何如？谓其脉之急、缓、大、小、滑、涩，而病变定矣。

释义：脉搏的形成，与心脏是有极大关系的，但五脏之气，无不通于血脉，所以五脏一旦发生病变，便能影响气血的活动，反映出不同的脉象。在本节经文中，较为系统地提出了急、缓、大、小、滑、涩六种具有代表性的脉象，作为辨别病脉的纲领，这在临床上有一定的指导意义。

缓、急、大、小、滑、涩六脉，是临床比较常见的脉象，现将所主的病症，大致分析如下：

缓脉是一息四至，往来和缓。但缓脉有和缓、怠缓、纵缓的区分，和缓是从容柔和，不疾不徐，它表示气血未乱，胃气尚佳。怠缓则有松弛、懈怠之感，多因脾胃为湿邪所困，气机被抑所致。纵缓则脉缓大而有力，是阳气有余的表现，所谓"缓者多热"，即是指这类脉象。

急脉是指脉势紧张有力，多属弦紧之类的脉象。急脉多主寒主痛，所谓"诸急者多寒"，寒性收缩、凝滞，寒邪与正气相抟，故脉搏紧张有力，如转索之状，坚搏抗指，由于寒凝气滞，故发病多见疼痛。

大脉是脉来盛大，类似洪脉，大为阳气有余指象，阳有余刚气实而热盛，故大脉多见于热病，若脉大无力，重按空虚，又属阴血不足，所谓"大者多气少血"，即属此类。

小脉是应指细小，因气血不足，无以充盈于脉，故见此类脉象。脉形细小，按之无力，均属虚候，见于阳部者为阳虚，见于阴部者为阴虚，三部俱见为气血两亏，所谓"小者气血皆火"。

脉滑是往来流利，应指圆滑，是气血俱盛的表现。凡痰多，食滞，或热邪盛实，均易见到此类脉象，所谓"滑者阳气盛，微有热"，若妇女无而见滑脉，应注意是否有孕，健康人见滑脉，是气血充盛的表现，不属病脉。

涩脉来去艰涩不利，并见迟细而短之象，或见于血少于津枯，或见于血瘀气滞，前者是因血少而不能濡润经脉属虚症，后者是因血行不畅而脉来艰涩属实证，所以临床上应强调脉症合参。

原文：凡治病，察其形气泽，脉之盛衰，病之新久，乃治之，无后其时，形气相得，谓之可治，色泽以浮，谓之易已，脉从四时，谓之可治，脉弱以滑，是有胃气，命曰易治，取之以时，形气相失，谓之难治，色夭不泽，谓之难已，脉实已坚，谓之益甚，脉逆四时，为不可治，必察四难而明告之。

释义：本节主要从形气色脉各方面来论证疾病预后的好坏。病人形体的盛衰，正气的强弱，色泽的润枯，脉象的虚实，以及发病的新久等，都是医生在诊断上必须注意的问题，而且还要把几者之间的关系结合起来，才能正确认识疾病的机转，这是中医诊断方法中具有整体观念的特点，经文指出，形体和正气相称者易治。形与气之间是相互依存，相互为用的关系，形气相称，这是正常的，反之，如果形体虽盛，但正气虚衰，出现呼吸短迫，气息不平，这属于危候。又如形体消瘦，兼见胸中气逆胀满，出现呼吸喘促，这也是一种反常现象，形体和正气不相称，都是属于难治的病症。从色泽来看，属于五脏精气的外在表现，五色不拘何色，都以明润为佳，所以有病而气色润泽鲜明的，说明脏气未衰，比较容易恢复，如果色泽枯槁晦暗，说明脏气衰败，预后多为不良。从脉象来讲，如脉搏若而和缓流利，表示有胃气尚健，虽病也易与救治，但必须及时治疗，以免病情久延，耗伤正气。如果脉象与四时的气候变化不相应，反而出现相反的脉象，比如夏脉应浮大而反沉细，冬脉应沉细反浮大，这些都是属于反常的现象，表示生机已乏，失去对外在气候的适应能力。但是在临床上应结合病人的具体情况进行分析，不能机械地看待，又如脉来紧急有力，没有缓和状态，说明邪气盛而胃气已败，病情必然日益加重，这些都是前人在长期实践过程中积累起来的经验，在临床有一定的参考价值。