医联体再造

黄浩

2月4日，“北京世纪坛医院医疗联合体”正式成立运行。包括一家三级医院、两家二级医院和八家社区卫生服务中心。如果加上此前成立的“北京朝阳医院医疗联盟”（2012年11月7日成立，作为北京市首个“医联体”，包含2家三级医院、2家二级医院、7家社区卫生服务中心）和“北京友谊医疗共同体”（2012年12月26日成立，其中，北京友谊医院为牵头单位，成员单位包括14家），这意味着，半年时间内仅北京就已经有三家医联体存在。而据不完全统计，目前全国范围内已有医联体数量已经超过100家。那么，医联体的发展速度为何如此迅猛？

医疗资源格局调整

按照设想，“医联体”的优势之一在于实现大医院和小医院之间的双向转诊，引导患者分层次就医，而非一味涌向三级甲等医院。也就是说，联盟内二三级医院康复期患者可及时转入基层医院，基层医院可共享二三级医院的医疗资源和技术优势，患者也可通过“绿色通道”转诊到该院。此外，病人医嘱、诊断、社区健康档案和检查结果等信息，可以在成员单位间共享，不仅方便医生了解病情提高效率，也为患者就近就医及时转诊提供便利。在今年1月中旬的医改专题媒体通气会上，卫生部医改办副主任梁万年就曾将医联体模式称为今后一段时间内“让患者就近享受优质医疗服务的重要途径”。

在1月7日的卫生部年度工作会议上，卫生部首次明确提出鼓励医联体形式。

随后，在2013年全国医疗管理工作电视电话会议上，卫生部副部长马晓伟将这一途径的全国推广进一步明晰化。他表示，从2013年开始，卫生部准备选择若干大中型城市建设医疗联合体，以大型公立医院的技术力量带动基层医疗卫生机构能力提升和共同发展，推动分级诊疗格局形成，同时形成倒逼机制，促进相关部门完善管理、补偿、运行、监管等配套政策。

在上述情况下，地方的动作明显加快。在促成了三家医联体后，北京市卫生局局长方来英表示，未来北京将建立20个“医联体”，打通区域内患者转诊通道。北京市计划通过医疗联合体的建设，打通社区医疗机构、区域医疗中心、市级或国家级医疗中心之间的转诊渠道。今后，组建医疗联合体的不仅有北京市属三级医院，还包括其他大型医疗机构。医疗联合体的辐射范围以附近居民为主，如果医疗联合体需要跨区支援，可以通过电子信息和会诊等手段来实现。

记者了解到，2012年，北京市医疗机构就诊人次达到1.8亿人次，其中，本地患者为1.4亿人次，平均每位本地人一年到医院就诊7次，这个数字远远高于国际水平。而目前大医院主要集中在老城区，很多新城区的居民反映看病不方便。而医联体的出现或将给上述局面带来改观。

上海市是目前医联体较快发展的另一个样本。早在2011年1月和4月，上海先后在市中心和郊区成立了两大医联体-“瑞金-卢湾医联体”和“新华-崇明医联体”。此后，在今年1月，上海市六医院东院与临港新城以及周边地区的10家医疗机构签署合作协议，组建以提高基层医疗服务水平为纽带的新型区域医疗联合体。

据统计，全国共有14051家公立医院，其中三甲医院1200多家。如果依据卫生部135规划（135规划，即在全国创建100家国家级优质医院，300家区域医疗中心，500家县级优质医院）将使中国整个医疗资源格局重新划定，并呈现高中低的金字塔格局。首先，在现有的1200家三甲医院中选拔100家国家级优质三甲医院，这些三甲医院未来主要攻克疑难杂症的尖端医疗技术，带动医学水平的提升。其次，300家区域医疗中心，即全国有23个省，4个直辖市，5个自治区，30个地区平摊后每个地区约有10家区域性的大型医疗机构，即每个地级市一家大型医疗机构，覆盖地区内的稍重病患者。最后，500家县级优质医院将以从上至下的方式辐射2000多个县的人口。在县级医院下面，仍存在着众多的乡镇卫生院、社区卫生医疗机构等等。这些乡镇、社区医疗机构将与医疗技术提升后的县级医院对接，实现大病不出县的就医格局。

顶层设计下的IT融合

不过，在新的医联体不断出现的形式下，管理体制、人力配置、信息流通等一些新的问题也开始凸显。试点两年多，“瑞金-卢湾医联体”于去年9月才刚刚和第一批百户居民签约。除受行政区划调整、卢湾区和黄浦区合并外，一个重要原因就是难度大。对此，中欧国际工商学院卫生管理与政策中心主任蔡江南表示，医联体的建设一定要加强顶层设计。

在今年1月的医改专题媒体通气会上，卫生部医管司司长张宗久表示，“让医疗资源分布更加合理，就要建立联合体，在联合体内部双向转诊、急慢分治，不断地以病人为中心来设计流程。”张宗久说。

据蔡江南介绍，“医联体”分为两种，松散型的技术协作联盟和紧密型的医疗服务集团，其中紧密型“医联体”，即将集团内所有公立医院的人、财、物统筹管理，在大型公立医院和二级医院、基层社区卫生服务中心之间，形成利益共同体和责任共同体。

“所谓利益共同体，就是一定要有动力，上面有动力，下面有动力，这样才能真正把上下联动做好。”蔡江南亦坦言，如果是紧密型的医疗联合体，确实存在着人事、编制、财政甚至资产方面的问题，卫生部正在和有关部门研究，希望找到一些办法，推动紧密型医疗联合体克服构建、发展中的障碍。

这就意味着，以往医院信息化建设在以医院个体、区域为建设为主体的情况，将再增加以医联体组织。当然，针对这一组织仍需区别对待。

“对于松散型的技术协作联盟，以此前的区域医疗协同平台为基础，随着电子病历、健康档案等项目的推进，实现医联体成员间的数据共享，并不会有太多的障碍”，方正国际医疗卫生事业部副总经理张浩表示，最难的是随着医改的推进，紧密型“医联体”，要求将集团内所有公立医院的人、财、物进行统筹管理，这就意味着管理和业务两个层面上的信息化建设都很可能需要推倒重建。而未来针对医联体之间的数据交换和协作，仍然是个问题。

相较之下，英国的NHS体系的信息化建设经验则或许值得借鉴——NHS体系分两层：第一层次是以社区为主的基层医疗服务，第二层次医疗以医院为主，和国内的医联体运行模式类似。其在进行信息化建设时，首先是构建了国家虚拟宽带网络N3，专网连接全国医院；其次是建立国家电子病历中心，统一标准；最后建立Health IT系统。